Siamo ad un punto cruciale per la terapia dell’infezione da HIV (virus dell’immunodeficienza umana), una terapia che ha dato buoni risultati nel corso degli anni e che, ora, nonostante tutto, si sente il bisogno di rivisitare. L’HIV, grazie alla sua capacità infettiva e agli effetti disastrosi e generalizzati sul sistema immunitario specifico, è il responsabile della “peste del XX secolo”, ovvero dell’AIDS. Un’epidemia in via di riduzione, cosi come la mortalità, la quale nel decennio 1995-2005 si è ridotta di ben cinque volte. Nel 2010 l’ISS ha stimato 143.000-165.000 persone viventi con Hiv/Aids e 3.500-4.300 nuove infezioni. Il merito di questi miglioramenti è da ricercare, oltre nelle numerose campagne di prevenzione, nello sviluppo della moderna terapia definita come HAART (Higly Active Anti- Retroviral Therapy), il cosiddetto “cocktail” costituito dalla combinazione di diverse classi di farmaci antivirali: due diversi farmaci inibitori della trascrittasi inversa (l’enzima responsabile della replicazione del virus) e un inibitore delle proteasi (enzima responsabile della produzione delle proteine virali). Entrambe le classi di farmaci si sono dimostrate inefficaci in regime di monoterapia, la prima perché incapace di bloccare la progressione della patologia, la seconda perché facilita la selezione dei ceppi virali resistenti. Da queste affermazioni si può pensare che il ritorno alla monoterapia (impropriamente definito “shortino”) sia un passo indietro e privo di fondamenti. Prima di arrivare a conclusioni affrettate bisogna considerare gli effetti collaterali dell’HAART, la sua complessa posologia e i costi elevati, nonché gli ultimi studi sugli inibitori delle proteasi.
I rischi dell’HAART sono legati principalmente agli inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa, farmaci che si sono rivelati molto più tossici del previsto, tossicità non solo a livello glucidico e lipidico, ma vera e propria tossicità d’organo. In particolare, l’esposizione prolungata ai farmaci determina un danno osseo notevole rendendo il paziente molto più esposto a fratture ossee, oltre a portare ad epatotossicità. Altri problemi sono relativi alla compliance del paziente: il “cocktail” prevede la somministrazione di farmaci assidua e continua, rispettando delle tempistiche ben precise tra le varie somministrazioni. Infatti, molti dei fallimenti della terapia sono dovuti esclusivamente alla poca aderenza del paziente alla terapia. Per non parlare dei costi elevati a carico del SSN.
A tal riguardo uno studio del Crems (Centro di ricerca in economia e management in Sanità e nel Sociale) dell’Università Carlo Cattaneo di Castellanza recentemente ha valutato, attraverso l’elaborazione di un modello statistico a un anno e a 5 anni, come il passaggio alla monoterapia, vada ad incidere sull’efficacia e sul budget del SSN. Si è cercato di simulare l’andamento reale dell’epidemia e di considerare esclusivamente i pazienti idonei a questa terapia e i risultati sono stati sorprendenti. Una delle ricercatrici, Emanuela Foglia, ha dichiarato : “i vantaggi di natura economica all’inserimento di tale alternativa si possono aggirare nell’ordine dei 10 milioni di euro e arrivare fino a 22,6 milioni di euro, con un risparmio percentuale che va quindi dal 4 all’8 per cento. Negli anni successivi si potrebbero avere ulteriori risparmi: nello specifico si possono stimare, nell’orizzonte temporale di 5 anni, da 37 a 53 milioni di euro di risparmio cumulati negli scenari peggiori, fino ad arrivare a 78 e 123 milioni di euro complessivi, in quelli più flessibili”.
Sicuramente stiamo parlando di un reale vantaggio economico, ma per la prima volta, economia e salute sembrano conciliarsi in un’unica soluzione. Questi risultati sono perfettamente in linea con i recenti studi clinici nel campo della monoterapia. Due studi, uno europeo, il MONET, e il MONOI, sponsorizzato dalla French national AIDS research agency, hanno dimostrato che la combinazione di due inibitori delle proteasi , il Ritonavir e il Darunavir in monoterapia mantengono la soppressione virale in pazienti che hanno già raggiunto viremia irrilevabile grazie alla precedente terapia combinata. A partire da questi studi, la regione Lombardia ha elaborato uno studio pilota, il Molo, per mettere a confronto i due diversi approcci terapeutici (“cocktail” versus “shortino”), il primo costituito da HAART, il secondo costituito da monoterapia di Lopinavir/Ritonavir (due inibitori delle proteasi) in quei pazienti con una viremia < 50 copie e CD4 > 350 ossia coloro che hanno avuto ottimi risultati con la terapia convenzionale e non più esposti alla progressione della malattia conclamata (circa l’80 per cento). Sulla base di queste direttive, il Crems ha fondato il suo studio economico e ha dimostrato come la monoterapia selettiva e limitata ad alcuni casi specifici possa essere una valida alternativa per il paziente affetto da HIV, con dei vantaggi sulla salute e sullo stile di vita del paziente in termini di compliance e di tossicità, e allo stesso tempo anche una riduzione delle spese complessive per il servizio sanitario regionale o nazionale. Economia e salute sembrano unirsi nella lotta contro l’HIV, un connubio perfetto per sconfiggere uno dei virus più subdoli di questo ultimo secolo.
http://www.scienze-naturali.it/medicina ... o-shortino
Terapia HIV: dalla combinazione di farmaci alla monoterapia
Re: Terapia HIV: dal “cocktail” di farmaci a uno shortino?
Nuovi schemi terapeutici: meno di tre...ma in sicurezza!
http://www.cesda.net/wp-content/uploads ... eutici.pdf
http://www.cesda.net/wp-content/uploads ... eutici.pdf
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mariolinoa
SCHEMI TERAP. ALTERNATIVI ALLA TRIPLICE
PROGETTO `MENO DI TRE!' - SCHEMI TERAPEUTICI ALTERNATIVI ALLA TRIPLICE
La prospettiva di terapia a lungo termine e la disponibilità di avere molte molecole con maneggevolezze, potenze e tossicità differenti, favoriscono percorsi terapeutici individuali della terapia antiretrovirale di combinazione, che contemplano anche schemi terapeutici alternativi alla classica triplice, utilizzando meno farmaci. Queste soluzioni terapeutiche mirano ad assicurare il mantenimento dell’efficacia viro-immunologica, rispondendo però a un determinato contesto clinico, ad una particolare prospettiva o necessità che la triplice terapia potrebbe non riuscirebbe appieno ad assolvere.
In questo progetto sono prese in considerazione le cosiddette strategie LDRs (Less Drugs Regimens) con particolare attenzione a quelle basate su inibitori delle proteasi potenziati, toccando aspetti di prospettiva, razionale, pratica clinica e comunicazione medico-paziente. L’obiettivo è quello di stimolare la formazione di una rete nazionale di associazioni di pazienti che, a loro volta, coinvolgendo i medici infettivologi locali di riferimento, ripropongano le stesse tematiche nelle comunità locali.
http://www.poloinformativohiv.it/module ... e&sid=5634
CAMBIARE TERAPIA
Questo è forse il concetto più faticoso da assimilare, sia per i medici che per i pazienti.
Varie sono le motivazioni, tra cui una che è indipendente dall’HIV, ossia che ‘il nuovo, il cambiamento spaventano sempre’.
Per il medico, gestire eventuali problemi derivanti da un cambio di terapia è ‘più oneroso’ in termini di tempo e di controlli da effettuare, quindi più difficoltoso da proporre.
Tuttavia, la condizione per le persone con HIV di assumere la terapia per sempre impone un comportamento intelligente e lungimirante da parte di entrambi
Gestire comorbosità, prevenirle in caso di presenza di aumentato rischio, rispondere a esigenze che possono cambiare nel tempo significa ‘convivere con la realtà’. Ecco perché occorre uno sforzo verso questa nuova visione.
http://www.nadironlus.org/download/semi ... TreWEB.pdf
La prospettiva di terapia a lungo termine e la disponibilità di avere molte molecole con maneggevolezze, potenze e tossicità differenti, favoriscono percorsi terapeutici individuali della terapia antiretrovirale di combinazione, che contemplano anche schemi terapeutici alternativi alla classica triplice, utilizzando meno farmaci. Queste soluzioni terapeutiche mirano ad assicurare il mantenimento dell’efficacia viro-immunologica, rispondendo però a un determinato contesto clinico, ad una particolare prospettiva o necessità che la triplice terapia potrebbe non riuscirebbe appieno ad assolvere.
In questo progetto sono prese in considerazione le cosiddette strategie LDRs (Less Drugs Regimens) con particolare attenzione a quelle basate su inibitori delle proteasi potenziati, toccando aspetti di prospettiva, razionale, pratica clinica e comunicazione medico-paziente. L’obiettivo è quello di stimolare la formazione di una rete nazionale di associazioni di pazienti che, a loro volta, coinvolgendo i medici infettivologi locali di riferimento, ripropongano le stesse tematiche nelle comunità locali.
http://www.poloinformativohiv.it/module ... e&sid=5634
CAMBIARE TERAPIA
Questo è forse il concetto più faticoso da assimilare, sia per i medici che per i pazienti.
Varie sono le motivazioni, tra cui una che è indipendente dall’HIV, ossia che ‘il nuovo, il cambiamento spaventano sempre’.
Per il medico, gestire eventuali problemi derivanti da un cambio di terapia è ‘più oneroso’ in termini di tempo e di controlli da effettuare, quindi più difficoltoso da proporre.
Tuttavia, la condizione per le persone con HIV di assumere la terapia per sempre impone un comportamento intelligente e lungimirante da parte di entrambi
Gestire comorbosità, prevenirle in caso di presenza di aumentato rischio, rispondere a esigenze che possono cambiare nel tempo significa ‘convivere con la realtà’. Ecco perché occorre uno sforzo verso questa nuova visione.
http://www.nadironlus.org/download/semi ... TreWEB.pdf
Re: Terapia HIV: dalla combinazione di farmaci alla monotera
Nel numero dei ReAd Files di dicembre 2011 (n.4, pp. 4-9) era stata pubblicata una disamina di una serie di ben 8 studi sulle semplificazioni terapeutiche, che mi sembra dare maggiore spessore alla sintesi uscita dal seminario di Nadir.
La triplice terapia è un dogma per tutti e per sempre? La via dei regimi privi di nucleosidici
Nicola Gianotti
Dipartimento di Malattie Infettive, Università Vita Salute S. Raffaele, Milano
Il problema della tossicità a lungo termine degli analoghi nucleosidici (NRTI) è sempre più sentito, ma per poter immaginare di trattare per lungo tempo i pazienti con infezione da HIV con regimi privi di NRTI occorre poter disporre di farmaci molto potenti, dotati di buona tollerabilità complessiva e alta barriera genetica.
Gli inibitori della proteasi (PI), somministrati con booster di ritonavir (PI/r), sembrano soddisfare in generale queste caratteristiche e, per questo motivo, sono stati oggetto di studi per valutarne l’impiego in monoterapia, o in associazione a farmaci dotati di elevata potenza,ma appartenenti a classi differenti da quella degli NRTI (es. inibitori dell’integrasi e antagonisti del CCR5).
MONOTERAPIA CON PI/R
Lo studio OK04 (1) è stato condotto in 205 pazienti con precedente esperienza di terapia antiretrovirale, in trattamento con lopinavir/r (LPV/r) e 2NRTI e HIV RNA < 50 copie/ml da almeno 6mesi, randomizzati a proseguire il regime in atto o a proseguire con unamonoterapia con LPV/r. Dopo 48 settimane, la percentuale di pazienti con HIV RNA < 50 copie/ml era lievemente superiore (90%contro 85%) nel gruppo trattato con tre farmaci, anche se la differenza non è risultata essere statisticamente significativa. Il recupero immunologico e la tossicità farmacologica non sono stati significativamente differenti nei due bracci (figura 1).
Nello studio MONET (2), pazienti virologicamente soppressi sono stati randomizzati a darunavir/r (DRV/r) 800/100mg QD in monoterpiaoa proseguire una ART con DRV/r e2NRTI.
La monoterapia è risultata virologicamente non inferiore alla ARTdopo 48settimane, ma non dopo 96 settimane di follow-up (77.9% dei pazienti con HIV RNA < 50 copie/ml nel braccio monoterapia, rispetto all’82.1% nel braccio ART nell’analisi primaria di efficacia) (figura 2).
Lo studio MONOI (3) aveva un disegno analogo (anche se è stato condotto utilizzando DRV/r alla dose di 600/100 mg BID), ma in questo caso la non inferiorità virologica (88%versus 84%di risposta in analisi ITT) è stata dimostrata solo dopo 96 settimane di follow-up (figura 3). E’ stato inoltre osservato che i pazienti in monoterapia avevano più frequentemente viremia a basso livello, benché ciò non abbia comportato conseguenze sui linfociti CD4+ o sullo sviluppo di resistenze.
Come anche nelle precedenti esperienze di monoterapia con LPV/r, il fallimento virologico non era associato alla selezione di varianti farmaco-resistenti ed era controllabile dalla reintroduzione degli analoghi nucleosidici.
Dall’analisi complessiva di questi studi si evince che la monoterapia con PI/r, oltre a ridurre sensibilmente i costi della terapia antiretrovirale, può garantire un’efficacia duratura, a fronte di un rischio minimo di selezionare resistenze per varianti virali, che riducano le opzioni terapeutiche successive e di tossicità, peraltro limitata e gestibile con relativa facilità nella grande maggioranza dei casi (tabella 1).
Tuttavia, la garanzia di successo potrebbe essere più elevata quando la monoterapia con PI/r viene iniziata solo dopo che si è ottenuta una soppressione virologica completa della replicazione virale da almeno sei mesi e in pazienti con nadir di CD4+ > 100 cellule/mmc.
REGIMI DI TERAPIA DUPLICE PRIVA DI ANALOGHI NUCLEOSIDICI
Visti anche i risultati dello studio MONARK (4), da un lato positivi (risposta virologica ottimale nella maggior parte dei pazienti trattati con monoterapia con LPV/r), dall’altro non soddisfacenti (efficacia virologica inferiore a un regime convenzionale), e volendo evitare il più a lungo possibile l’utilizzo degli analoghi nucleosidici, sono stati disegnati una serie di studi in cui, in pazienti naive alla ART, la terapia convenzionale è stata messa a confronto con regimi privi di analoghi nucleosidici, ma contenenti un PI/r.
Nello studio PROGRESS (5), LPV/r combinato con raltegravir (RAL) ha dimostrato efficacia simile a LPV/r combinato con tenofovir (TDF) ed emtricitabina (FTC) (83% contro 85% con HIV RNA < 40 copie/ml a 48 settimane) in 206 pazienti naive alla terapia; analoga è risultata anche la risposta immunologica. Tuttavia, il gruppo di pazienti che non ha ricevuto TDF/FTC ha mostrato un maggior incremento del colesterolo totale e dei trigliceridi.
Nello studio SPARTAN (6), uno studio pilota su 94 pazienti, sono stati invece confrontati la combinazione RAL 400 mg BID più atazanavir (ATV) 300 mg BID, rispetto a un regime convenzionale basato su ATV/r più TDF/FTC. Nell’arco delle prime 24 settimane, 7 su 63 pazienti (11,1%) in ATV e RAL e 1 su 30 (0.03%) in regime convenzionale hanno avuto un fallimento virologico e in 4 di quelli in trattamento con RAL è stata rilevata resistenza a questo farmaco; in nessun caso, invece, è stata riscontrata resistenza ad ATV.
Inoltre, in 13 su 63 pazienti (20,6%) sottoposti a terapia sperimentale, ma in nessuno di quelli che avevano ricevuto un regime convenzionale, si è verificata una iperbilirubinemia di grado 4.
Nello studio pilota A4001078 (7) sono state confrontate efficacia e sicurezza della combinazione ATV/r più maraviroc (MRV) alla dose di 150 mg QD rispetto a un regime convenzionale (ATV/r più TDF/FTC) in 121 pazienti portatori di HIV CCR5-tropico.
All’analisi pianificata a 24 settimane, l’80% dei pazienti in trattamento privo di NRTI e l’89% di quelli in ART ha raggiunto valori di HIV RNA < 50 copie/ml; inoltre, è stata osservata una iperbilirubinemia di grado 3 o 4 in 16 pazienti che non hanno ricevuto TDF/FTC e in 8 di quelli trattati con regime convenzionale.
Nello studio pilota VEMAN (8), 55 pazienti con HIV CCR5-tropico sono stati randomizzati a ricevere LPV/r più MRV 150 mg QD o LPV/r più TDF/FTC. Il 100% dei pazienti in trattamento con il regime privo di NRTI e valutabili alla settimana 48 aveva meno di 50 copie di HIV RNA/ml (figura 4); la variazione del valori di trigliceridi e colesterolo nello stesso arco di tempo era analoga nei due bracci, così come gli altri indici
di tollerabilità.
Complessivamente, i risultati illustrati sembrano evidenziare che i regimi di terapia duplice priva di NRTI sono caratterizzati da un’elevata potenza e che perciò meritino di essere ulteriormente studiati per valutare quanto i loro limiti siano controbilanciati dal risparmio della tossicità a lungo termine derivante dall’impiego degli analoghi nucleosidici (tabella 2).
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
La triplice terapia è un dogma per tutti e per sempre? La via dei regimi privi di nucleosidici
Nicola Gianotti
Dipartimento di Malattie Infettive, Università Vita Salute S. Raffaele, Milano
Il problema della tossicità a lungo termine degli analoghi nucleosidici (NRTI) è sempre più sentito, ma per poter immaginare di trattare per lungo tempo i pazienti con infezione da HIV con regimi privi di NRTI occorre poter disporre di farmaci molto potenti, dotati di buona tollerabilità complessiva e alta barriera genetica.
Gli inibitori della proteasi (PI), somministrati con booster di ritonavir (PI/r), sembrano soddisfare in generale queste caratteristiche e, per questo motivo, sono stati oggetto di studi per valutarne l’impiego in monoterapia, o in associazione a farmaci dotati di elevata potenza,ma appartenenti a classi differenti da quella degli NRTI (es. inibitori dell’integrasi e antagonisti del CCR5).
MONOTERAPIA CON PI/R
Lo studio OK04 (1) è stato condotto in 205 pazienti con precedente esperienza di terapia antiretrovirale, in trattamento con lopinavir/r (LPV/r) e 2NRTI e HIV RNA < 50 copie/ml da almeno 6mesi, randomizzati a proseguire il regime in atto o a proseguire con unamonoterapia con LPV/r. Dopo 48 settimane, la percentuale di pazienti con HIV RNA < 50 copie/ml era lievemente superiore (90%contro 85%) nel gruppo trattato con tre farmaci, anche se la differenza non è risultata essere statisticamente significativa. Il recupero immunologico e la tossicità farmacologica non sono stati significativamente differenti nei due bracci (figura 1).
Nello studio MONET (2), pazienti virologicamente soppressi sono stati randomizzati a darunavir/r (DRV/r) 800/100mg QD in monoterpiaoa proseguire una ART con DRV/r e2NRTI.
La monoterapia è risultata virologicamente non inferiore alla ARTdopo 48settimane, ma non dopo 96 settimane di follow-up (77.9% dei pazienti con HIV RNA < 50 copie/ml nel braccio monoterapia, rispetto all’82.1% nel braccio ART nell’analisi primaria di efficacia) (figura 2).
Lo studio MONOI (3) aveva un disegno analogo (anche se è stato condotto utilizzando DRV/r alla dose di 600/100 mg BID), ma in questo caso la non inferiorità virologica (88%versus 84%di risposta in analisi ITT) è stata dimostrata solo dopo 96 settimane di follow-up (figura 3). E’ stato inoltre osservato che i pazienti in monoterapia avevano più frequentemente viremia a basso livello, benché ciò non abbia comportato conseguenze sui linfociti CD4+ o sullo sviluppo di resistenze.
Come anche nelle precedenti esperienze di monoterapia con LPV/r, il fallimento virologico non era associato alla selezione di varianti farmaco-resistenti ed era controllabile dalla reintroduzione degli analoghi nucleosidici.
Dall’analisi complessiva di questi studi si evince che la monoterapia con PI/r, oltre a ridurre sensibilmente i costi della terapia antiretrovirale, può garantire un’efficacia duratura, a fronte di un rischio minimo di selezionare resistenze per varianti virali, che riducano le opzioni terapeutiche successive e di tossicità, peraltro limitata e gestibile con relativa facilità nella grande maggioranza dei casi (tabella 1).
Tuttavia, la garanzia di successo potrebbe essere più elevata quando la monoterapia con PI/r viene iniziata solo dopo che si è ottenuta una soppressione virologica completa della replicazione virale da almeno sei mesi e in pazienti con nadir di CD4+ > 100 cellule/mmc.
REGIMI DI TERAPIA DUPLICE PRIVA DI ANALOGHI NUCLEOSIDICI
Visti anche i risultati dello studio MONARK (4), da un lato positivi (risposta virologica ottimale nella maggior parte dei pazienti trattati con monoterapia con LPV/r), dall’altro non soddisfacenti (efficacia virologica inferiore a un regime convenzionale), e volendo evitare il più a lungo possibile l’utilizzo degli analoghi nucleosidici, sono stati disegnati una serie di studi in cui, in pazienti naive alla ART, la terapia convenzionale è stata messa a confronto con regimi privi di analoghi nucleosidici, ma contenenti un PI/r.
Nello studio PROGRESS (5), LPV/r combinato con raltegravir (RAL) ha dimostrato efficacia simile a LPV/r combinato con tenofovir (TDF) ed emtricitabina (FTC) (83% contro 85% con HIV RNA < 40 copie/ml a 48 settimane) in 206 pazienti naive alla terapia; analoga è risultata anche la risposta immunologica. Tuttavia, il gruppo di pazienti che non ha ricevuto TDF/FTC ha mostrato un maggior incremento del colesterolo totale e dei trigliceridi.
Nello studio SPARTAN (6), uno studio pilota su 94 pazienti, sono stati invece confrontati la combinazione RAL 400 mg BID più atazanavir (ATV) 300 mg BID, rispetto a un regime convenzionale basato su ATV/r più TDF/FTC. Nell’arco delle prime 24 settimane, 7 su 63 pazienti (11,1%) in ATV e RAL e 1 su 30 (0.03%) in regime convenzionale hanno avuto un fallimento virologico e in 4 di quelli in trattamento con RAL è stata rilevata resistenza a questo farmaco; in nessun caso, invece, è stata riscontrata resistenza ad ATV.
Inoltre, in 13 su 63 pazienti (20,6%) sottoposti a terapia sperimentale, ma in nessuno di quelli che avevano ricevuto un regime convenzionale, si è verificata una iperbilirubinemia di grado 4.
Nello studio pilota A4001078 (7) sono state confrontate efficacia e sicurezza della combinazione ATV/r più maraviroc (MRV) alla dose di 150 mg QD rispetto a un regime convenzionale (ATV/r più TDF/FTC) in 121 pazienti portatori di HIV CCR5-tropico.
All’analisi pianificata a 24 settimane, l’80% dei pazienti in trattamento privo di NRTI e l’89% di quelli in ART ha raggiunto valori di HIV RNA < 50 copie/ml; inoltre, è stata osservata una iperbilirubinemia di grado 3 o 4 in 16 pazienti che non hanno ricevuto TDF/FTC e in 8 di quelli trattati con regime convenzionale.
Nello studio pilota VEMAN (8), 55 pazienti con HIV CCR5-tropico sono stati randomizzati a ricevere LPV/r più MRV 150 mg QD o LPV/r più TDF/FTC. Il 100% dei pazienti in trattamento con il regime privo di NRTI e valutabili alla settimana 48 aveva meno di 50 copie di HIV RNA/ml (figura 4); la variazione del valori di trigliceridi e colesterolo nello stesso arco di tempo era analoga nei due bracci, così come gli altri indici
di tollerabilità.
Complessivamente, i risultati illustrati sembrano evidenziare che i regimi di terapia duplice priva di NRTI sono caratterizzati da un’elevata potenza e che perciò meritino di essere ulteriormente studiati per valutare quanto i loro limiti siano controbilanciati dal risparmio della tossicità a lungo termine derivante dall’impiego degli analoghi nucleosidici (tabella 2).
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
- 1. Pulido F, Arribas JR, Delgado R, et al. Lopinavir-ritonavirmonotherapy versus lopinavir-ritonavir and two nucleosides for maintenance therapy of HIV. AIDS 2008; 22:F1-9.
2. Rieger A, Banhegyi D, Schmidt W, et al. TheMONET trial 96 week analysis: darunavir/ritonavirmonotherapy versusDRV/r + 2NRTIs, for patientswithHIV RNA < 50 copies/ml at baseline. IAS 2009, Abs. nr. THLBB209.
3. Valantin MA, Duvivier C, Lambert-Niclotet S, et al. Long-termEfficacy of DVR/rMonotherapy in Patients with HIV-1 Viral Suppression in theMONOI-ANRS 136 Study: Results at 96Weeks. CROI 2011, Abs. nr. 534.
4. Delfraissy JF, Flandre P, Delaugerre C, et al. Lopinavir/ritonavir monotherapy or plus zidovudine and lamivudine in antiretroviral-naive HIV-infected patients. AIDS 2008; 22:385-93.
5.Reynes J, Lawal A, Pulido F, et al. Lopinavir/ritonavir combined with raltegravir demonstrated similar antiviral efficacy and safety as lopinavir/ritonavir combined with tenofovir disoproxil fumarate/emtricitabine in treatment-naïve HIV-1 infected subjects. IAS 2010, Abs. nr. MOAB0101.
6. Kozal J, Lupo S, DeJesus E, et al. The SPARTAN study: a pilot study to assess the safety and efficacy of an investigational NRTI- and RTV-sparing regimen of atazanavir (ATV) experimental dose of 300mg BID plus raltegravir (RAL) 400mg BID (ATV + RAL) in treatment-naïve HIV-infected subjects. IAS 2010, Abs. no. THLBB204.
7. Mills A, Mildvan D, Podzamczer D, et al. Safety and immunovirological activity of once daily maraviroc (MVC) in combination with ritonavir-boosted atazanavir (ATV/r) compared to emtricitabine 200 mg/tenofovir 300mgQD(TDF/FTC) + ATV/r in treatment-naïve patients infectedwith CCR5-tropicHIV-1 (Study A4001078): A week 24 planned interimanalysis. IAS 2010, Abs. no. THLBB203.
8. Nozza S, Antinori A, Mazzotta F, et al. Efficacy and safety of once daily maraviroc plus lopinavir/ritonavir in antiretroviral naive HIV infected patients. Infection 2011; 39 (Suppl. I):S34.
Re: Terapia HIV: dalla combinazione di farmaci alla monotera
Il numero di giugno dei ReAd Files, pp. 39-41 offre un ulteriore approfondimento della questione della SEMPLIFICAZIONE E OTTIMIZZAZIONE DEI REGIMI TERAPEUTICI, al fine di renderli meno tossici, meno faticosi e di migliorare l'aderenza.
LDR-Less Drug Regimens: nuove strategie di ottimizzazione della ART
A cura del Coordinamento Scientifico Gruppo di Lavoro LDR (Less Drug Regimens): Massimo Andreoni, Andrea Antinori, Antonella d’Arminio Monforte, Giovanni Di Perri, Massimo Galli, Giuseppe Ippolito, Adriano Lazzarin, Simone Marcotullio, Carlo Federico Perno, Giuliano Rizzardini
La cronicizzazione dell’infezione da HIV, le prospettive di mantenere la terapia nel lungo termine e la recente disponibilità di nuove molecole caratterizzate da convenience e safety differenti hanno permesso oggi di mettere a punto percorsi terapeutici personalizzati in HIV. La continuazione long term della terapia antiretrovirale, basata sulla triplice terapia comprendente farmaci NUC, può infatti determinare lo sviluppo di tossicità o di comorbosità e, in alcuni casi, la riduzione dell’aderenza.
Il paziente può andare incontro, quindi, a fallimento terapeutico, con rapido sviluppo di mutanti resistenti, rebound virologico, ripresa della progressione di malattia e aumento dei costi di gestione.
In quest’ottica, un approccio di semplificazione basato sull’utilizzo di meno farmaci potrebbe essere in grado di prevenire il fallimento della terapia ottenendo il risparmio di tossicità e, per alcuni regimi, migliorando la convenience.
E’, quindi, importante riuscire a identificare il paziente candidabile alla semplificazione e le modalità/tempistiche per attuare una strategia a ridotto numero di farmaci, così da assicurare il mantenimento del successo terapeutico nel lungo termine.
Le Linee Guida Italiane 2011 sull’uso dei farmaci antiretrovirali per la prima volta hanno introdotto una nuova terminologia, il concetto di LDR-Less Drugs Regimen, cioè un regime di terapia che utilizzi meno dei tre farmaci considerati standard, aprendo quindi a percorsi terapeutici di semplificazione personalizzati, in grado di assicurare il mantenimento dell’efficacia viro-immunologica.
Questa strategia terapeutica si rifà al concetto di induzione/mantenimento (figura 1), nello specifico uno schema iniziale standard a tre farmaci per ottenere la soppressione virologica, seguito da un regime LDR.
Gli obiettivi della strategia sono il controllo della replicazione virale e la gestione delle comorbidità associate, la prevenzione delle tossicità a lungo termine, il mantenimento delle opzioni terapeutiche successive e, in alcuni casi, la riduzione del numero di pillole da assumere, il miglioramento della compliance e della qualità della vita (tabella 1).
La riduzione del costo della terapia permette, inoltre, di liberare risorse da investire per poter estendere la terapia in una fase più precoce ad un maggior numero di pazienti. La strategia LDR è una semplificazione schematica che, insieme alla semplificazione gestionale, rientra tra gli schemi di semplificazione per l’ottimizzazione della cART.
Tra le strategie LDR sono menzionate nelle Linee Guida le Duplici Terapie (Dual Drugs Regimen-DDR) e le Mono Terapie (Single Drug Regimen-SDR) PI/r based, che di fatto rappresentano quelle con maggiori dati e risultati (per la SDR il livello di evidenza è BI).
Le strategie di ottimizzazione terapeutica costituiscono un’opzione per i pazienti stabili, con viremia soppressa, ma non viene esclusa la possibilità di utilizzarle nei pazienti naive e nei pazienti con pregresso fallimento.
Il Multidisciplinary Expert Panel Italian Workshop
Gli schemi LDR, in particolare quelli basati sugli inibitori della proteasi boosted, sono protagonisti del Multidisciplinary Expert Panel Italian Workshop “Less Drug Regimens PI/based”, svoltosi a Roma nel marzo 2012.
Il Progetto, italiano al 100%, riunisce 108 esperti tra infettivologi ed altri specialisti (neuropsicologi, farmacisti ospedalieri, farmacoeconomisti) insieme a rappresentanti di pazienti e di istituzioni, con l’obiettivo di delineare l’applicazione nella pratica clinica di questa nuova strategia nei 3 scenari di trattamento attuali (pazienti naive, stabili e salvage), approfondendo una serie di quesiti-guida su argomenti centrali nella gestione del paziente con HIV.
Gli esperti, suddivisi in gruppi di studio, per rispondere ai quesiti-guida sono partiti dall’analisi della letteratura in tema di strategie LDR, approfondendo le possibilità offerte da questa nuova strategia terapeutica ed evidenziandone i punti di forza e le problematiche, in una serie di considerazioni preliminari formulate come statement.
Le aree di intervento
Il Progetto analizza in modo dettagliato i diversi setting di intervento in cui poter applicare i nuovi regimi LDR.
In particolare, nel setting del paziente naive il Progetto vuole sottolineare le opportunità di garantire il successo terapeutico nel lungo termine e il risparmio di tossicità, ottenere una buona sostenibilità in tutti i pazienti e mantenere aperte le opzioni future, grazie all’alta barriera genetica garantita dall’utilizzo dei PI/r.
Nel paziente stabile, virosoppresso, le duplici terapie e le monoterapie basate sui PI/r ad oggi rappresentano le alternative più promettenti e con maggiori dati disponibili, con la finalità di ridurre il carico farmacologico e risparmiare tossicità nel lungo termine.
Nel paziente in salvataggio, in condizioni di soppressione virologica, i regimi NRTI-sparing non comportano riduzioni del successo terapeutico, spesso infatti vengono mantenuti triplici regimi che sono in realtà delle LDR funzionali, infatti i due nucleosidici sono solo spesso parzialmente attivi.
Le aree di intervento identificate sono virologia, strategie terapeutiche, comorbidità, CNS e disturbi psichiatrici, comunicazione medico-paziente e, infine, farmacoeconomia e aspetti regolatori.
L’analisi valuta le implicazioni dell’introduzione di questa nuova strategia in termini strategici, virologici, di compatibilità farmacologica, di riduzione delle comorbidità, di impatto a livello neurocognitivo, di implicazioni in termini comunicazionali tra medico e paziente e, infine, farmacoeconomici-regolatori.
Anche in tema di comunicazione medico-paziente il nuovo approccio LDR trova un ambito applicativo importante: è importante il coinvolgimento del paziente nelle decisioni terapeutiche e nel caso il curante intraveda un vantaggio legato all’introduzione di questa strategia, va favorita la partecipazione del paziente candidato a studi o programmi in questo setting.
I documenti elaborati, che presentano i criteri generali di utilizzo delle nuove strategie di Less Drug Regimens e gli statement elaborati in ogni area di intervento, sono stati condivisi dai gruppi di lavoro e presentati, nel corso del Workshop nazionale, ad una platea più ampia, che li ha discussi e votati.
Riferimenti bibliografici:
LDR-Less Drug Regimens: nuove strategie di ottimizzazione della ART
A cura del Coordinamento Scientifico Gruppo di Lavoro LDR (Less Drug Regimens): Massimo Andreoni, Andrea Antinori, Antonella d’Arminio Monforte, Giovanni Di Perri, Massimo Galli, Giuseppe Ippolito, Adriano Lazzarin, Simone Marcotullio, Carlo Federico Perno, Giuliano Rizzardini
La cronicizzazione dell’infezione da HIV, le prospettive di mantenere la terapia nel lungo termine e la recente disponibilità di nuove molecole caratterizzate da convenience e safety differenti hanno permesso oggi di mettere a punto percorsi terapeutici personalizzati in HIV. La continuazione long term della terapia antiretrovirale, basata sulla triplice terapia comprendente farmaci NUC, può infatti determinare lo sviluppo di tossicità o di comorbosità e, in alcuni casi, la riduzione dell’aderenza.
Il paziente può andare incontro, quindi, a fallimento terapeutico, con rapido sviluppo di mutanti resistenti, rebound virologico, ripresa della progressione di malattia e aumento dei costi di gestione.
In quest’ottica, un approccio di semplificazione basato sull’utilizzo di meno farmaci potrebbe essere in grado di prevenire il fallimento della terapia ottenendo il risparmio di tossicità e, per alcuni regimi, migliorando la convenience.
E’, quindi, importante riuscire a identificare il paziente candidabile alla semplificazione e le modalità/tempistiche per attuare una strategia a ridotto numero di farmaci, così da assicurare il mantenimento del successo terapeutico nel lungo termine.
Le Linee Guida Italiane 2011 sull’uso dei farmaci antiretrovirali per la prima volta hanno introdotto una nuova terminologia, il concetto di LDR-Less Drugs Regimen, cioè un regime di terapia che utilizzi meno dei tre farmaci considerati standard, aprendo quindi a percorsi terapeutici di semplificazione personalizzati, in grado di assicurare il mantenimento dell’efficacia viro-immunologica.
Questa strategia terapeutica si rifà al concetto di induzione/mantenimento (figura 1), nello specifico uno schema iniziale standard a tre farmaci per ottenere la soppressione virologica, seguito da un regime LDR.
Gli obiettivi della strategia sono il controllo della replicazione virale e la gestione delle comorbidità associate, la prevenzione delle tossicità a lungo termine, il mantenimento delle opzioni terapeutiche successive e, in alcuni casi, la riduzione del numero di pillole da assumere, il miglioramento della compliance e della qualità della vita (tabella 1).
La riduzione del costo della terapia permette, inoltre, di liberare risorse da investire per poter estendere la terapia in una fase più precoce ad un maggior numero di pazienti. La strategia LDR è una semplificazione schematica che, insieme alla semplificazione gestionale, rientra tra gli schemi di semplificazione per l’ottimizzazione della cART.
Tra le strategie LDR sono menzionate nelle Linee Guida le Duplici Terapie (Dual Drugs Regimen-DDR) e le Mono Terapie (Single Drug Regimen-SDR) PI/r based, che di fatto rappresentano quelle con maggiori dati e risultati (per la SDR il livello di evidenza è BI).
Le strategie di ottimizzazione terapeutica costituiscono un’opzione per i pazienti stabili, con viremia soppressa, ma non viene esclusa la possibilità di utilizzarle nei pazienti naive e nei pazienti con pregresso fallimento.
Il Multidisciplinary Expert Panel Italian Workshop
Gli schemi LDR, in particolare quelli basati sugli inibitori della proteasi boosted, sono protagonisti del Multidisciplinary Expert Panel Italian Workshop “Less Drug Regimens PI/based”, svoltosi a Roma nel marzo 2012.
Il Progetto, italiano al 100%, riunisce 108 esperti tra infettivologi ed altri specialisti (neuropsicologi, farmacisti ospedalieri, farmacoeconomisti) insieme a rappresentanti di pazienti e di istituzioni, con l’obiettivo di delineare l’applicazione nella pratica clinica di questa nuova strategia nei 3 scenari di trattamento attuali (pazienti naive, stabili e salvage), approfondendo una serie di quesiti-guida su argomenti centrali nella gestione del paziente con HIV.
Gli esperti, suddivisi in gruppi di studio, per rispondere ai quesiti-guida sono partiti dall’analisi della letteratura in tema di strategie LDR, approfondendo le possibilità offerte da questa nuova strategia terapeutica ed evidenziandone i punti di forza e le problematiche, in una serie di considerazioni preliminari formulate come statement.
Le aree di intervento
Il Progetto analizza in modo dettagliato i diversi setting di intervento in cui poter applicare i nuovi regimi LDR.
In particolare, nel setting del paziente naive il Progetto vuole sottolineare le opportunità di garantire il successo terapeutico nel lungo termine e il risparmio di tossicità, ottenere una buona sostenibilità in tutti i pazienti e mantenere aperte le opzioni future, grazie all’alta barriera genetica garantita dall’utilizzo dei PI/r.
Nel paziente stabile, virosoppresso, le duplici terapie e le monoterapie basate sui PI/r ad oggi rappresentano le alternative più promettenti e con maggiori dati disponibili, con la finalità di ridurre il carico farmacologico e risparmiare tossicità nel lungo termine.
Nel paziente in salvataggio, in condizioni di soppressione virologica, i regimi NRTI-sparing non comportano riduzioni del successo terapeutico, spesso infatti vengono mantenuti triplici regimi che sono in realtà delle LDR funzionali, infatti i due nucleosidici sono solo spesso parzialmente attivi.
Le aree di intervento identificate sono virologia, strategie terapeutiche, comorbidità, CNS e disturbi psichiatrici, comunicazione medico-paziente e, infine, farmacoeconomia e aspetti regolatori.
L’analisi valuta le implicazioni dell’introduzione di questa nuova strategia in termini strategici, virologici, di compatibilità farmacologica, di riduzione delle comorbidità, di impatto a livello neurocognitivo, di implicazioni in termini comunicazionali tra medico e paziente e, infine, farmacoeconomici-regolatori.
Anche in tema di comunicazione medico-paziente il nuovo approccio LDR trova un ambito applicativo importante: è importante il coinvolgimento del paziente nelle decisioni terapeutiche e nel caso il curante intraveda un vantaggio legato all’introduzione di questa strategia, va favorita la partecipazione del paziente candidato a studi o programmi in questo setting.
I documenti elaborati, che presentano i criteri generali di utilizzo delle nuove strategie di Less Drug Regimens e gli statement elaborati in ogni area di intervento, sono stati condivisi dai gruppi di lavoro e presentati, nel corso del Workshop nazionale, ad una platea più ampia, che li ha discussi e votati.
Riferimenti bibliografici:
- 1. Andrade R, Villarreal-Williamns E, Mall M, et al. A pilot study: lopinavir/ritonavir (LPV/r) plus lamivudine (3TC) as dual agents in antiretroviral (ARV) naive HIV-infected subjects (the LOREDA study). IAS Conference, Rome July 2011, abs. CDB354.
2. European AIDS Clinical Society Guidelines, Version 6.0 October 2011.
3. Linee Guida Italiane sull’utilizzo dei farmaci antiretrovirali e sulla gestione diagnostico-clinica delle persone con infezione da HIV-1- Ottobre 2011.
4. Kozal M, Lupo S, DeJesus E, et al. The SPARTAN study: a pilot study to assess the safety and efficacy of an investigational NRTIand RTV-sparing regimen of atazanavir (ATV) experimental dose of 300 mg BID plus raltegravir (RAL) 400 mg BID (ATV + RAL) in treatment-naive HIV-infected subjects. 18th Int AIDS Conference, Vienna, abs. THLBB204, 2010.
5. Malawe-Soto R, Lawal A, Reynes J, et al. Lopinavi/r (LPV/r) combined with Raltegravir (RAL) or Tenofovir/Emtricitabine (TDF/FTC) in Antiretroviral-Naive Subjects: 96-week efficacy results of the PROGRESS Study. XV Congreso Panamenicano De Infectologia, Punta del Este, Uruguay, April 2011, abs. SO3-17.
6. Mills A, Mildvan D, Podzamczer D, et al. Safety and immunovirological activity of once daily maraviroc (MVC) in combination with ritonavir-boosted atazanavir (ATV/r) compared to emtricitabine 200 mg/tenofovir 300 mg QD (TDF/FTC) + ATV/r in treatment-naive patients infected with CCR5-tropic HIV-1 (Study A4001078): A week 24 planned interim analysis. 18th Int AIDS Conference, Vienna, abs. THLBB203, 2010.
7. Perez-Valero I, Arribas JR. Protease inhibitor monotherapy. Curr Opin Infect Dis. 2011 Feb; 24(1):7-11.
8. Pulido F, Arribas J, OK04 Study Group. No effect of HCV infection on virological response 96 weeks after simplification to lopinavir/ritonavir (LPV/r) monotherapy (MT) in the OK04 trial. IAS Conference, Rome July 2011, abs. MOPE217.
9. Qaquish R, Trinh R, Tian M, et al. Bone mineral density (BMD) analysis in antiretroviral-naive subjects taking lopinavir/ritonavir (LPV/r) combined with raltegravir (RAL) or tenofovir/emtricitabine (TDF/FTC) IAS Conference, Rome, July 2011, abs. TULPE021.
10. Nozza S, Galli M, Antinori A, et al, for the VEMAN Study Group. Maraviroc 150 mg QD plus lopinavir/ritonavir, a NRTIs-sparing regimen for naïve patients: preliminary 48-weel results. IAS Conference, Rome, July 2011, abs. CDB325.
11. Taiwo B, Zheng S, Gallien S, et al. Results from a single arm study of darunavir/ritonavir plus Raltegravir in Treatment-Naïve HIV-1 Infected Patients - ACTG 5262. 18th CROI 2011, #551.
12. Valantin M-A, Duvivier C, Lambert-Niclot S, et al. Long-term Efficacy of DVR/r Monotherapy in Patients with HIV-1 Viral Suppression in the MONOI-ANRS 136 Study: Results at 96 Weeks. 18th CROI 2011, #534.
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mariolinoa
Re: Terapia HIV: dalla combinazione di farmaci alla monotera
ottimo grazie Dora....considerando che da questo quadretto potrebbe risultare implicata la quasi totalità dei pazienti ( escluderei solo i consumatori di farmaci compulsivi)..proporrei di mettere in evidenza in prima pagina questa informazione con un lampeggiante verde fosforescente ed un segnale sonoro fastidioso che obbliga a leggerla per poterlo interrompere.Il fatto che.. uno dei motivi per poter ottenere trattamenti individualizzati che possano ridurre il numero di farmaci assunti..sia la "richiesta del paziente" la rende poi un informazione che dovrebbe entrare a far parte di un modulo di consenso informato da firmare prima della visita!!Dora ha scritto:
Re: Terapia HIV: dalla combinazione di farmaci alla monotera
In effetti, sembra che un enorme e variegato numero di persone possa rientrare in una o più delle categorie elencate … Bisogna però tener conto delle grandi limitazioni che possono trovare molti pazienti per la loro storia clinica.mariolinoa ha scritto:considerando che da questo quadretto potrebbe risultare implicata la quasi totalità dei pazienti ( escluderei solo i consumatori di farmaci compulsivi)..proporrei di mettere in evidenza in prima pagina questa informazione con un lampeggiante verde fosforescente ed un segnale sonoro fastidioso che obbliga a leggerla per poterlo interrompere.Il fatto che.. uno dei motivi per poter ottenere trattamenti individualizzati che possano ridurre il numero di farmaci assunti..sia la "richiesta del paziente" la rende poi un informazione che dovrebbe entrare a far parte di un modulo di consenso informato da firmare prima della visita!!Dora ha scritto:
Quello che trovo interessante è che da parte di un gran numero di infettivologi (hai visto quanti sono coinvolti nel Multidisciplinary Italian Expert Panel sui Less Drug Regimens?) sembri esserci attenzione alle esigenze di personalizzazione, di semplificazione e di alleggerimento della terapia espresse dai pazienti.
Naturalmente, quelli presenti nel “Panel” sono i “grandi nomi” e poi bisogna vedere se le conclusioni che traggono e i consigli che offrono vengano davvero recepiti dall’infettivologo del piccolo ospedale di provincia, che non va ai congressi, perché l’ospedale non ha i soldi per mandarlo e non può permettersi di averlo lontano giornate intere dal lavoro; non fa ricerca, perché non è coinvolto in nessuno dei progetti importanti che ricevono finanziamenti; non studia molto da solo (giustamente anche: la sera è stanco morto, ha visto magari un numero di pazienti da fargli girare la testa e non si mette a navigare fra siti medici) e si attiene rigidamente alle linee guida.
Se però aggiungiamo le considerazioni sul minor peso economico sul Sistema Sanitario di regimi con meno farmaci (anche se non certo i meno costosi), credo che l’attenzione ai regimi personalizzati in qualche modo nelle prossime linee guida ci finirà.
Tuttavia, anche qui bisogna stare all’erta, perché non è che le semplificazioni terapeutiche siano una cosa buona a priori. Proprio pochi giorni fa leggevo della sospensione dello studio SPARTAN e delle conclusioni che si dovranno trarre sui regimi a due farmaci, privi di NRTI.
Questo è quel che riportavano i ReAD Files sei mesi fa e già qualche perplessità poteva sorgere:
E questo è quanto raccontava Paul Sax nel suo blog la settimana scorsa nel post intitolato SPARTAN: Two-Drug, NRTI-Sparing Strategies Continue to Disappoint:Dora ha scritto:REGIMI DI TERAPIA DUPLICE PRIVA DI ANALOGHI NUCLEOSIDICI
(...)
Nello studio SPARTAN (6), uno studio pilota su 94 pazienti, sono stati (…) confrontati la combinazione RAL 400 mg BID più atazanavir (ATV) 300 mg BID, rispetto a un regime convenzionale basato su ATV/r più TDF/FTC. Nell’arco delle prime 24 settimane, 7 su 63 pazienti (11,1%) in ATV e RAL e 1 su 30 (0.03%) in regime convenzionale hanno avuto un fallimento virologico e in 4 di quelli in trattamento con RAL è stata rilevata resistenza a questo farmaco; in nessun caso, invece, è stata riscontrata resistenza ad ATV.
Inoltre, in 13 su 63 pazienti (20,6%) sottoposti a terapia sperimentale, ma in nessuno di quelli che avevano ricevuto un regime convenzionale, si è verificata una iperbilirubinemia di grado 4. (...)
- 6. Kozal J, Lupo S, DeJesus E, et al. The SPARTAN study: a pilot study to assess the safety and efficacy of an investigational NRTI- and RTV-sparing regimen of atazanavir (ATV) experimental dose of 300mg BID plus raltegravir (RAL) 400mg BID (ATV + RAL) in treatment-naïve HIV-infected subjects. IAS 2010, Abs. no. THLBB204.
In breve, il primo giugno sono usciti su HIV Clinical Trials i risultati di questo studio e si è visto che dopo 24 settimane i tassi della soppressione delle viremie erano numericamente a favore del regime basato su due farmaci (75% contro 63%), che però ha avuto 6 fallimenti terapeutici, mentre la terapia standard ne ha avuto solo 1 e 4 dei fallimenti hanno evidenziato una resistenza al raltegravir, con in più 4 casi di iperbilirubinemia grave (più o meno i dati riportati nella citazione sopra, solo che qui i pazienti considerati erano 93 e non 94).
QUINDI LO STUDIO È STATO SOSPESO. Cosa che a dicembre non si sapeva ancora.
Commento di Sax:
- “una terapia iniziale senza NRTI non va bene, anche quando comprende i farmaci migliori. Inoltre, non sappiamo ancora perché questi regimi a due farmaci non vadano bene, soprattutto nei pazienti con alte viremie. Per di più, l’effetto protettivo che gli IP boosterati hanno nei confronti dello sviluppo di resistenze agli NRTI non si applica né agli NNRTI (come dimostrato dallo studio ACTG 5142) né al raltegravir (studio ACGT 5162). E anche se nello SPARTAN il ritonavir boosterato non è stato utilizzato, non sembra che si possa incolpare la farmacocinetica, dal momento che le esposizioni all’ATV [atazanavir] erano paragonabili a quelle viste con ATV/r a 300/100 mg al giorno. Gli NRTI forniscono qualche elemento antivirale chiave da un punto di vista meccanicistico? O c’è qualcosa di magico nell’utilizzare 3 farmaci invece che 2, indipendentemente dal meccanismo di azione?”
Forse la cautela con cui tanti infettivologi rispondono alle richieste di semplificazione dei pazienti ha qualche ragion d'essere anche al di là della situazione del singolo paziente.
Re: Terapia HIV: dalla combinazione di farmaci alla monotera
Non è solo Paul Sax ad avere grosse perplessità sui risultati dello studio SPARTAN. Ieri Liz Highleyman - che per una volta è tornata ai bei post che faceva fino a qualche tempo fa e non si limita a rigirare i comunicati stampa - analizza i dati contrastanti, per pazienti naive ed experienced, del regime senza NRTI, con atazanavir (Reyataz) non rinforzato da ritonavir + raltegravir (Isentress): nei pazienti naive, questo regime sopprime la viremia come le combinazioni standard a tre farmaci, ma ci sono tre aspetti che lo rendono meno attraente:
Invece, nei pazienti che già avevano buoni risultati con la terapia tripla con Reyataz, il regime a due farmaci può essere una buona opzione terapeutica.
Oltre ai risultati dello SPARTAN appena pubblicati nel numero di maggio/giugno di HIV Clinical Trials, Highleyman analizza i risultati di uno studio australiano condotto da Dianne Carey della University of New South Wales, uscito si JAIDS del I giugno su farmacocinetica, efficacia e sicurezza di due strategie a base di Raltegravir + Atazanavir (boosterato e no) in pazienti adulti già trattati.
Dai dati australiani sembra emergere che questi regimi terapeutici possano funzionare bene come "terapie di induzione-mantenimento" e in persone che abbiano sofferto di tossicità correlate alla HAART, soprattutto dislipidemia.
Conclusione della Highleyman
Per i dettagli, vedere NRTI-sparing Atazanavir + Raltegravir: Conflicting Data for Naive and Experienced HIV Patients.
- - il dosaggio due volte al giorno;
- gli effetti collaterali;
- la bassa barriera alle resistenze.
Invece, nei pazienti che già avevano buoni risultati con la terapia tripla con Reyataz, il regime a due farmaci può essere una buona opzione terapeutica.
Oltre ai risultati dello SPARTAN appena pubblicati nel numero di maggio/giugno di HIV Clinical Trials, Highleyman analizza i risultati di uno studio australiano condotto da Dianne Carey della University of New South Wales, uscito si JAIDS del I giugno su farmacocinetica, efficacia e sicurezza di due strategie a base di Raltegravir + Atazanavir (boosterato e no) in pazienti adulti già trattati.
Dai dati australiani sembra emergere che questi regimi terapeutici possano funzionare bene come "terapie di induzione-mantenimento" e in persone che abbiano sofferto di tossicità correlate alla HAART, soprattutto dislipidemia.
Conclusione della Highleyman
- Taken together, these studies suggest that while once-daily raltegravir and once-daily unboosted ritonavir is not an optimal combination for people starting treatment for the first time, it may be an effective and well-tolerated simplification strategy for people who are already doing well on atazanavir.
Per i dettagli, vedere NRTI-sparing Atazanavir + Raltegravir: Conflicting Data for Naive and Experienced HIV Patients.
Re: Terapia HIV: dalla combinazione di farmaci alla monotera
Il Gruppo di Lavoro LDR ha pubblicato su New Microbiologica, la rivista della Italian Society for Medical Virology (SIVIM) (*), i risultati di una consensus conference, cui hanno partecipato un centinaio di ricercatori e medici italiani, per definire le strategie e i contesti clinici appropriati per le semplificazioni terapeutiche, nella gestione clinica sul lungo periodo delle persone con HIV:Dora ha scritto:Il numero di giugno dei ReAd Files, pp. 39-41 offre un ulteriore approfondimento della questione della SEMPLIFICAZIONE E OTTIMIZZAZIONE DEI REGIMI TERAPEUTICI, al fine di renderli meno tossici, meno faticosi e di migliorare l'aderenza.
LDR-Less Drug Regimens: nuove strategie di ottimizzazione della ART
A cura del Coordinamento Scientifico Gruppo di Lavoro LDR (Less Drug Regimens): Massimo Andreoni, Andrea Antinori, Antonella d’Arminio Monforte, Giovanni Di Perri, Massimo Galli, Giuseppe Ippolito, Adriano Lazzarin, Simone Marcotullio, Carlo Federico Perno, Giuliano Rizzardini
The Less Drugs Regimens (LDRs) therapy approach in HIV-1: an Italian expert panel perspective for the long-term management of HIV-1 infection
(*) Scusate, questa precisazione la devo proprio fare: "Founder of the Journal: Michele La Placa (Bologna, Italy)".
Terapia HIV: dalla combinazione di farmaci alla monoterapia
Su Plos Medicine è stata pubblicata una riflessione sulle terapie semplificate, con particolare accento alla necessità di rendere il paziente ben consapevole dei possibili rischi:
http://www.aidsmap.com/Are-antiretrovir ... e/2463541/
http://www.aidsmap.com/Are-antiretrovir ... e/2463541/