ARV in fase acuta: cura funzionale? diminuisce il reservoir?

Ricerca scientifica finalizzata all'eradicazione o al controllo dell'infezione.
Dora
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Re: ARV in fase acuta: cura funzionale? diminuisce il reserv

Messaggio da Dora » martedì 19 luglio 2016, 11:19

Immagine

Da Early HIV-specific CD8+T cell responses in treated and untreated hyperacute HIV infection in the FRESH cohort


STUDIO FRESH (Female Rising through Education, Support and Health): TRATTAMENTO DELL'INFEZIONE IPERACUTA


Riprendo parte del post che ha dato inizio al thread [CROI 2016] B.Walker: Linfociti T e controllo di HIV per riparlare dello studio FRESH, poiché alcuni suoi risultati sono stati presentati a Durban, ad AIDS 2016, durante il simposio Towards a Cure (Thumbi Ndung’u, University of KwaZulu-Natal, Addressing key gaps in cure research through identification and treatment of hyperacute HIV infection in a resource limited setting).
Le slides possono essere viste nel post originale.

Dora ha scritto:Bruce D. Walker - T Cell Control of HIV: Implications for Vaccines and Cure

[...] Sulla base di un’enorme mole di ricerche fatte in questi decenni, Walker avanza dunque alcune conclusioni:
  • 1. I CD8 HIV-specifici possono uccidere le cellule infettate dal virus prima che sia prodotta la progenie di virioni;
    2. L’HLA e i peptidi virali presentati influenzano la viremia;
    3. I CD8 HIV-specifici differiscono per efficacia antivirale;
    4. Le mutazioni virali che si producono sotto pressione dei CD8 portano all’escape immune;
    5. La viremia persistente porta a una disfunzione di queste cellule.
Quanto detto finora è stato appreso prevalentemente da dati derivati da persone con infezione cronica. Sappiamo però che agli inizi dell’infezione accade qualcosa che permette di predire come sarà il corso successivo della malattia.
La viremia a un anno predice che cosa accadrà in futuro. Ecco perché è particolarmente importante capire che cosa accade durante le fasi precoci dell’infezione.

Durante l’infezione acuta, si è visto che i CD8 HIV-specifici appaiono quando la viremia inizia a declinare nel sangue dopo aver raggiunto il suo picco, a suggerire che i CD8 abbiano giocato qualche ruolo in quel declino, ben prima che compaiano gli anticorpi neutralizzanti. Si tratta però di risposte abbastanza modeste, quindi è difficile pensare che la responsabilità del declino della viremia sia tutta loro.

Per capire che cosa accade bisogna andare ancora più indietro nel tempo, al momento dell’infezione iperacuta, quando la viremia comincia ad essere rilevabile nel sangue e a salire. Il problema è che è molto difficile trovare persone in quello stato, perché pochissimi sono sintomatici.

Per cercare persone in quello stato, diversi anni fa Walker e colleghi hanno iniziato una collaborazione con la KwaZulu Natal University a Durban, Sud Africa, dove molti bambini nascono con l’infezione (più del 9% delle donne fra 18 e 35 anni è HIV positivo) e dove è stato possibile studiare le reazioni dei CD8 di donne appena infettate.

Hanno dunque dato inizio al progetto FRESH (Female Rising through Education, Support and Health), che aveva insieme due obiettivi: 1) prevenire l’infezione da HIV mediante una riduzione della povertà e 2) studiare l’immunologia dell’infezione iperacuta.
Hanno dunque arruolato donne fra i 18 e i 23 anni ad alto rischio di contrarre l’infezione e hanno fornito loro due volte a settimana occasioni di “empowerment” (abilità lavorative, disponibilità di lavoro, informazioni su come prevenire l’infezione). Queste ragazze sono state testate due volte a settimana, così da poter individuare immediatamente un’eventuale infezione e trattarla in base alle linee guida sudafricane.

Il successo nell’impedire a queste ragazze di infettarsi non è stato completo. Qualcuna si è infettata, ma è stato possibile individuare l’infezione durante la fase iperacuta. Nella slide che segue si vede il primo caso che hanno osservato: 3 giorni prima del primo test RNA positivo non c’era viremia rilevabile nel plasma. Poi la viremia è salita a 4000 copie e in un mese è arrivata a oltre 10 milioni di copie. Si vede un parallelo declino dei CD4 durante il picco della viremia.

Walker e colleghi sono stati in grado di stimare una mediana del tempo di raddoppiamento della viremia (0,68 giorni), una mediana del picco della viremia (10 milioni di copie) e una mediana del set point virale (42.700 copie). Quello che hanno trovato di interessante è che il tempo di raddoppiamento è stato simile in tutte le persone studiate, mentre i picchi delle viremie e i set point hanno avuto una grande variabilità.

Studiando il modo in cui i CD8 hanno reagito durante l’infezione iperacuta, si è visto che erano massicciamente (più dell’80%) attivati e poi, con la discesa della viremia, diminuiva anche l’attivazione dei CD8.

[...] Tutti questi studi messi insieme ci dicono che non solo il sistema immunitario durante l’infezione acuta “vede” il virus, ma reagisce in modo molto forte.
Ci si chiede però se questi CD8 siano HIV-specifici o no. Nella slide qui sotto si vede che i CD8 prima dell’infezione non producono interferone gamma, mentre ne producono sempre di più all’aumentare della viremia, per poi diminuirne la produzione quando la viremia declina, a indicazione che sono largamente specifici per HIV.

Risposte così forti dei CD8 non sono mai state rilevate in persone con infezione cronica, compresi gli elite controller.
Sulla base di questi dati, ci si può chiedere come questa massiccia attivazione dei CD8 influenzi il set point virale. Quel che Walker e colleghi hanno visto è che il tempo perché l’attivazione dei CD8 arrivi al suo massimo si correla direttamente con il set point della viremia.

Invece, la percentuale di CD8 attivati si correla inversamente con il set point della viremia. In sostanza: ci vogliono molti CD8 e molto in fretta per abbassare il set point.

Ma perché, allora, i CD8 si contraggono in presenza di una produzione continua di viremia? Il set point non è zero, la replicazione virale continua, eppure l’attivazione dei CD8 diminuisce e i CD4 riprendono a declinare.
Durante l’infezione iperacuta, i CD8 proliferano a un tasso molto rapido e hanno forti caratteristiche pro-apoptotiche.

Questo indica che sono cellule molto fragili, inoltre non si trasformano in cellule della memoria in modo appropriato (l’espressione del CD27 come marker di memoria a lungo termine è molto bassa in questi CD8).

Un altro segnale che queste cellule stanno diventando disfunzionali è la progressiva perdita di perforina.

Come si fa a impedire questa perdita di funzionalità dei CD8 HIV-specifici? È possibile farlo trattando l’infezione iperacuta?
Walker e colleghi sono riusciti ad avere il permesso di trattare 14 donne delle 37 arruolate nello studio FRESH e quello che hanno ottenuto è descritto nella slide che segue: un picco ovviamente molto più basso della viremia, un suo rapido abbattimento e il mantenimento dei CD4 a livelli di normalità.

Inoltre, il trattamento così precoce ha comportato un miglioramento della funzionalità dei CD8 e una trasformazione dei CD8 HIV-specifici in “buoni” CD8 memoria, funzionalmente competenti.

Walker ne conclude che:
  • 1. L’infezione iperacuta può essere identificata se la si va a cercare nel cuore dell’epidemia di HIV;
    2. L’inizio dell’infezione si associa con una massiccia risposta HIV-specifica dei CD8 con caratteristiche disfunzionali;
    3. L’ampiezza e la cinetica delle risposte dei CD8 HIV-specifici durante l’infezione iperacuta determina il controllo successivo della viremia;
    4. Il trattamento dell’infezione iperacuta comporta un fenotipo dei CD8 HIV-specifici più funzionale e più adatto alla loro sopravvivenza.

[...] Un’altra questione è se il trattamento precoce influenzi la risposta immune (lo studio FRESH ha detto di sì).

[...] In conclusione:
  • 1. Il trattamento precoce dell’infezione iperacuta migliora le risposte ai vaccini terapeutici;
    2. Le strategie di cura prevedibilmente richiederanno l’eliminazione delle cellule infette mediante dei CD8 capaci di colpire epitopi subdominanti;
    3. I CD8 HIV-specifici possono contribuire all’efficacia di un vaccino, insieme ad altre risposte immuni.
Non essendo ancora disponibile il materiale del congresso, questo aggiornamento si basa sul post di Gus Cairns pubblicato ieri su aidsmap.com con il titolo Young women treated in very early HIV infection stay HIV negative and preserve immune function.

Thumbi Ndung'u della University of KwaZulu Natal ha portato al simposio sulla cura pre-congresso gli ultimi risultati raccolti dallo studio FRESH su 300 ragazze fra i 18 e i 23 anni. Un gruppo di 28 ragazze sulle 42 che sono state diagnosticate appena si sono infettate è stato immediatamente (entro 15 giorni dal contagio) messo in terapia antiretrovirale e ha fornito delle informazioni estremamente interessanti sul trattamento durante la fase iperacuta.
Infatti:

  • - la ART ha preservato sia il numero dei CD4, sia la funzionalità di CD4 e CD8;
    - la maggior parte delle ragazze non ha neppure sieroconvertito: sono rimaste HIV negative, nonostante bassi livelli di infezione fossero misurabili nelle loro cellule;
    - continueranno ad essere seguite per 2 o 3 anni e poi si deciderà se proporre loro o meno un'interruzione della terapia per vedere se manterranno il controllo della viremia senza farmaci.


11 fra le 14 ragazze che hanno scelto di non cominciare subito la ART hanno avuto la viremia rilevabile entro 15 giorni dal contagio.
Fra queste ragazze non trattate, il picco della viremia è arrivato a decine di milioni di copie/mL 10 giorni dopo la diagnosi poi, entro 3-4 settimane, è crollato per stabilizzarsi su un set point medio di 30.000 copie/mL. I CD4, che prima dell'infezione erano in media 800 cellule/mm^3, sono precipitati a 250 durante il picco della viremia, poi si sono ripresi, anche se non completamente, risalendo a circa 470 cellule entro il 30° GIORNO.

Le ragazze trattate subito, invece, hanno sviluppato un picco di viremia di circa 40.000 copie/mL 10 giorni dopo la diagnosi, ed entro un mese dalla diagnosi hanno raggiunto la soglia dell'irrilevabilità (<50 copie/mL).
I loro CD4 hanno ondeggiato leggermente durante il picco delle viremie, ma al traguardo dei 30 giorni dal contagio erano solidamente ancorati ai livelli di prima dell'infezione.

Soltanto 3 fra le 22 donne trattate i cui dati erano completi hanno sviluppato anticorpi anti-HIV e sono quindi risultate "HIV positive".
Non c'è stata relazione fra i picchi delle viremie e lo sviluppo o meno di anticorpi, mentre si è osservata una debole relazione fra gli appuntamenti di controllo mancati e la sieropositività all'HIV.

Alcune delle ragazze trattate non hanno sviluppato alcuna risposta immune all'HIV - non solo assenza di anticorpi, ma perfino assenza di risposte dei CD8. Fra quelle che hanno sviluppato risposte, benché avessero poche cellule reattive all'HIV, quelle poche cellule hanno sviluppato risposte molto forti.
Al contrario, i CD8 HIV-specifici delle donne non trattate hanno mostrato risposte molto più deboli contro HIV (solo il 20% di quei CD8 ha prodotto interferone-γ) che contro altri virus (60% contro CMV, 100% contro influenza).

Questo risultato è concorde con altri studi presentati al simposio Towards a Cure in cui si vede come HIV agisca in modo specifico contro i CD8, indebolendoli e rendendoli poco reattivi, facendo loro sottoregolare il CD27, che è un marker di longevità di questi linfociti T (cfr. la relazione di Bruce Walker al CROI di quest'anno).
Invece, i CD8 delle donne trattate subito sovraregolavano il CD27 e producevano dieci volte tanto IFN-γ.

Questa osservazione è molto importante, perché potrebbe portare a una revisione dell'ipotesi secondo cui il modo principale attraverso cui HIV opera i suoi danni è causando un esaurimento del sistema immunitario - potrebbe invece essere che il danno consista nello spegnimento di parti del sistema.

Lo studio FRESH dovrà rispondere a domande fondamentali: che cosa accadrà in futuro alle donne trattate subito? I livelli di virus così bassi permetteranno loro di sospendere la ART e di contenere il rebound delle viremie?

La prossima puntata sarà appassionante da seguire.



uffa2
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Re: ARV in fase acuta: cura funzionale? diminuisce il reserv

Messaggio da uffa2 » martedì 19 luglio 2016, 12:31

Dora ha scritto:- la maggior parte delle ragazze non ha neppure sieroconvertito: sono rimaste HIV negative, nonostante bassi livelli di infezione fossero misurabili nelle loro cellule;
questa mica l'ho capita: sono tecnicamente delle contagiate, ma l'infezione è così bassa da impedire persino lo sviluppo di anticorpi?


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Re: ARV in fase acuta: cura funzionale? diminuisce il reserv

Messaggio da rosso80 » martedì 19 luglio 2016, 13:02

Dora ha scritto: Perché non apriamo un thread in una sezione più frequentata di questa, direi in "Forum HIV e AIDS", in cui chiediamo a chi è entrato in terapia durante la fase acuta o addirittura la sieroconversione (Davidino al primo test era risultato negativo e solo dopo un mese di ospedale ha rifatto il test, questa volta positivo :cry: ) di raccontarci come gli è stata presentata la cosa dagli infettivologi?
Un titolo che attiri l'attenzione, del tipo:

IMPORTANTE! APPELLO A CHI È ENTRATO IN TERAPIA IN FASE ACUTA

... e poi nel messaggio spieghiamo quel che vogliamo sapere, preparando magari anche una serie di domande, in modo da rendere ben chiare le nostre curiosità.
Presente!
Infettato a metà agosto 2015, infezione acuta (rash, linfonodi, ecc.) ai primi di settembre e iniziata HAART il 5 Novembre.
Comunque posso anche dare date più precise, i giorni precisi intendo. Appena ho tempo, settimana prossima ve le do ;)
Adesso capisco perché mi facevi quelle domande Dora. Questo thread mi era sfuggito. [emoji23]


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Blast
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Re: ARV in fase acuta: cura funzionale? diminuisce il reserv

Messaggio da Blast » martedì 19 luglio 2016, 13:41

Quello che non ho capito io è in che modo ipotizzano il controllo della viremia dopo sospensione della HAART su persone che non possiedono neanche anticorpi contro HIV. Ci si può aspettare praticamente una sieroconversione come se fosse un'infezione de novo dal momento in cui, interrompendo la HAART, il virus cominciasse a replicarsi


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Dora
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Re: ARV in fase acuta: cura funzionale? diminuisce il reserv

Messaggio da Dora » martedì 19 luglio 2016, 14:26

rosso80 ha scritto:
Dora ha scritto: Perché non apriamo un thread in una sezione più frequentata di questa, direi in "Forum HIV e AIDS", in cui chiediamo a chi è entrato in terapia durante la fase acuta o addirittura la sieroconversione (Davidino al primo test era risultato negativo e solo dopo un mese di ospedale ha rifatto il test, questa volta positivo :cry: ) di raccontarci come gli è stata presentata la cosa dagli infettivologi?
Un titolo che attiri l'attenzione, del tipo:

IMPORTANTE! APPELLO A CHI È ENTRATO IN TERAPIA IN FASE ACUTA

... e poi nel messaggio spieghiamo quel che vogliamo sapere, preparando magari anche una serie di domande, in modo da rendere ben chiare le nostre curiosità.
Presente!
Infettato a metà agosto 2015, infezione acuta (rash, linfonodi, ecc.) ai primi di settembre e iniziata HAART il 5 Novembre.
Comunque posso anche dare date più precise, i giorni precisi intendo. Appena ho tempo, settimana prossima ve le do ;)
Adesso capisco perché mi facevi quelle domande Dora. Questo thread mi era sfuggito. [emoji23]
Avevo dimenticato che volevamo fare un thread apposito! Ormai è passato tanto tempo e siete sempre di più ad avere iniziato la ART in fase acuta - è una gran bella cosa, pare che ci siano sempre più medici e ospedali che hanno capito di quale enorme opportunità si tratti.

uffa2 ha scritto:sono tecnicamente delle contagiate, ma l'infezione è così bassa da impedire persino lo sviluppo di anticorpi?
Sì, l'intervento terapeutico in fase iperacuta blocca la replicazione virale molto presto e dunque sia la creazione di anticorpi, che non hanno virus contro cui svilupparsi, sia il danno a tutte le cellule del sistema immune interessate dall'infezione, in primo luogo CD4 e CD8.

Blast ha scritto:Quello che non ho capito io è in che modo ipotizzano il controllo della viremia dopo sospensione della HAART su persone che non possiedono neanche anticorpi contro HIV. Ci si può aspettare praticamente una sieroconversione come se fosse un'infezione de novo dal momento in cui, interrompendo la HAART, il virus cominciasse a replicarsi
Direi che dell'assenza di anticorpi possiamo anche non preoccuparci troppo, visto quanto poco efficaci sono in genere all'inizio dell'infezione. ;)

Potrebbe esserci una sieroconversione con infezione de novo, ma questo accadrebbe con un sistema immune intatto e una viremia bassissima, perché intervenendo in fase iperacuta non si è dato molto tempo al virus per formare dei reservoir. Quindi io credo che l'ipotesi sia: diamo la ART per qualche anno, poi la interrompiamo e vediamo che cosa fanno quei CD8 belli agguerriti, aiutati da CD4, NK, etc. non danneggiati, contro un virus numericamente sfigato.

Rivedi il post sulla lezione di Walker al CROI, che io qui ho sintetizzato tagliando via parti importanti per capire il danno che il virus fa ai CD8. Dai anche un'occhiata a queste slides sullo studio FRESH, che sono state presentate da una collaboratrice di Walker a un seminario prima del CROI - sono molto utili per capire le dinamiche dei linfociti T durante la fase iperacuta e il modo in cui interferisce la ART.
Ultima modifica di Dora il martedì 19 luglio 2016, 14:32, modificato 1 volta in totale.



Blast
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Re: ARV in fase acuta: cura funzionale? diminuisce il reserv

Messaggio da Blast » martedì 19 luglio 2016, 14:31

ok darling


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Re: ARV in fase acuta: cura funzionale? diminuisce il reserv

Messaggio da Blast » martedì 19 luglio 2016, 15:55

Ok ho rivisto tutte le slide, ma ancora non capisco. Voglio dire, anch'io avevo un sistema immunitario intatto quando sono stato infettato, e non avevo CD8 specifici per HIV (ovviamente). Dunque mi domando: se queste persone non hanno nè anticorpi, nè CD8 specifici per HIV (quantomeno non in numero abbondante essendo stati sotto terapia soppressiva per anni), non succederà che il virus cominci a replicarsi velocemente e abbondantemente prima di osservare la classica risposta citotossica e anticorpale (come avviene nei neoinfetti)???
Magari più contenuta, o magari avendo un sistema immune che ha già "sperimentato" la presenza di HIV, sarà una risposta più rapida, più che altro spero in questo (o credo sia questo ciò che si aspettano). O forse sono esaurita in questi giorni per me terribili e di tensione e non riesco più a ragionare 8-)


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Re: ARV in fase acuta: cura funzionale? diminuisce il reserv

Messaggio da Dora » martedì 19 luglio 2016, 16:06

Blast ha scritto:Ok ho rivisto tutte le slide, ma ancora non capisco. Voglio dire, anch'io avevo un sistema immunitario intatto quando sono stato infettato, e non avevo CD8 specifici per HIV (ovviamente). Dunque mi domando: se queste persone non hanno nè anticorpi, nè CD8 specifici per HIV (quantomeno non in numero abbondante essendo stati sotto terapia soppressiva per anni), non succederà che il virus cominci a replicarsi velocemente e abbondantemente prima di osservare la classica risposta citotossica e anticorpale (come avviene nei neoinfetti)???
Magari più contenuta, o magari avendo un sistema immune che ha già "sperimentato" la presenza di HIV, sarà una risposta più rapida, più che altro spero in questo (o credo sia questo ciò che si aspettano). O forse sono esaurita in questi giorni per me terribili e di tensione e non riesco più a ragionare 8-)
Certo, la possibilità c'è e mi sembra che ragioni benissimo nonostante le giornate di tensione (ma noi, biologiche o meno, usiamo i momenti di tensione per acuire la nostra lucidità, ci mancherebbe pure che ci facessimo abbattere dalla tensione ... ;) ).
Speriamo di no, però, perché nessuno meglio di queste ragazze potrebbe essere nelle condizioni di avere un reservoir piccolissimo e un sistema immune agguerritissimo. Dovesse essere una strada non percorribile, sarà l'ennesimo *vai in prigione senza passare dal via*. Ma speriamo di no, speriamo proprio di no.



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Re: ARV in fase acuta: cura funzionale? diminuisce il reserv

Messaggio da Semola » domenica 25 giugno 2017, 23:27

Ho letto con molto interesse questa discussione...
Vedo però che non ci sono più aggornamenti da più di un anno...

Come detto l'argomento mi interessa molto visto che credo di rientrare nei s+ trattati molto precocemente...

Ultimi test negativi il 09 dicebre 2016 e il 25 marzo 2017...
Probabile contagio il 23 marzo 2017...
Primi sintomi dell'infezione il 10 Aprile 2017...
Conferma sieropositività 27 Aprile 2017...
Inizio trattamento 02 maggio 2017 con Rezolsta e Descovy...

L'unica cosa che non mi quadra sono i miei valori ad inizio trattamento:
cv 330.000, 700 CD4, ratio 0.7
sono compatibili con una diagnosi precoce? leggo di cariche virali a sei zeri (milioni) nella fase acuta, la mia mi sembra così bassa...



Dora
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Re: ARV in fase acuta: cura funzionale? diminuisce il reserv

Messaggio da Dora » mercoledì 28 giugno 2017, 6:54

Semola ha scritto:Ho letto con molto interesse questa discussione...
Vedo però che non ci sono più aggornamenti da più di un anno...
Non ci sono, perché le cose più rilevanti sono già state dette ed è ormai conoscenza acquisita l'utilità di iniziare la terapia il prima possibile.
Ultimi test negativi il 09 dicebre 2016 e il 25 marzo 2017...
Probabile contagio il 23 marzo 2017...
Primi sintomi dell'infezione il 10 Aprile 2017...
Conferma sieropositività 27 Aprile 2017...
Inizio trattamento 02 maggio 2017 con Rezolsta e Descovy...

L'unica cosa che non mi quadra sono i miei valori ad inizio trattamento:
cv 330.000, 700 CD4, ratio 0.7
sono compatibili con una diagnosi precoce? leggo di cariche virali a sei zeri (milioni) nella fase acuta, la mia mi sembra così bassa...
Non è bassa per niente. Sarebbe bassa una carica virale in fase acuta di poche migliaia di copie.
Le cariche virali durante l'infezione acuta sono in genere molto alte - appunto nell'ordine di centinaia di migliaia o milioni di copie per mL di sangue - e poi si abbassano quando l'infezione si cronicizza e il sistema immunitario in qualche modo cerca di contenere la replicazione del virus. Ma la variabilità fra un individuo e l'altro è enorme, quindi le 330.000 copie che avevi tu quando hai iniziato la terapia erano un valore normale per il momento in cui l'hai iniziata.
Avendo cominciato la ART così presto, oltre ai diversi altri vantaggi di cui hai letto in questo thread, puoi attenderti un dimezzamento dei tempi necessari per raggiungere la soppressione virale rispetto alle persone che cominciano quando l'infezione si è ormai cronicizzata.



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