TRUMP LO VULT - la grande crociata contro il coronavirus
Con l'epidemia di COVID-19 che ha ormai infuocato i polmoni della terra e la decisione del presidente degli Stati Uniti di saltare sul aggrapparsi al carro della clorochina come facile via d'uscita a fronte del disastro di impreparazione che la sua sottovalutazione del SARS-CoV-2 sta drammaticamente mettendo in evidenza, la polarizzazione del discorso pubblico (americano, ma non solo) sui pericoli del nuovo coronavirus si è radicalizzata e, insieme ad essa, la ricerca di una cura ha preso una svolta da crociata religiosa.
Abbiamo così i predicatori e i ciarlatani che vendono alternativamente la fine del mondo o l'elisir di guarigione
e abbiamo che uno scienziato quasi ottantenne di grande competenza, con una carriera straordinaria e con la capacità di collaborare con ogni amministrazione, sia essa democratica o repubblicana, finisce messo sotto scorta perché i fanatici sostenitori di Trump lo ritengono una sorta di Piccolo Satana, parte di una setta segreta che complotta per danneggiare il presidente e l'America con il suo rifiuto di bersi le narrazioni consolanti del presidente, ma soprattutto con le sue smorfie e i suoi gesti irrispettosi.
Ma parallelamente abbiamo anche che quello stesso scienziato diventa un idolo per i sostenitori del fronte pro-science: il simulacro di un dio cui dedicare tributi come donuts e calzini con la sua effigie.
E se anche a voi questo tripudio di idolatria fa venire in mente ostie consacrate, legno della croce e falangi di qualche dito di santo, forse la metafora delle crociate potrà sembrarvi meno lontana dalla stupefacente realtà che stiamo vivendo in queste settimane di pandemia.
Ma questi toni da guerra santa non restano confinati al di là dell'Atlantico: anche da questa parte non ci facciamo mancare un Piccolo Satana, incarnato da Didier Raoult, alternativamente descritto come ribelle anti-establishment o megalomane privo di etica, il cui pessimo lavoro sulla clorochina ha fornito al Grande Satana la facile scappatoia di cui dicevo prima e che su Twitter e in altri social viene massacrato da settimane.
È saggio, da parte del fronte pro-science, concentrare la sua potenza di fuoco su una persona e buttare via la clorochina insieme all'acqua sporca dei pessimi articoli di Raoult? È razionale? Ce lo possiamo permettere?
Che senso ha la litania che ha invaso i social sui terrriiiibili danni che l'idrossiclorochina può causare al ritmo cardiaco e alla retina, quando negli stessi contesti, da parte delle medesime persone, ci si lamenta perché i propri pazienti con lupus o artrite reumatoide che da aaaanni prendono idrossiclorochina non la trovano più in farmacia? Ma leggono quello che scrivono, queste persone?
La triste verità è che in questo momento non abbiamo in mano dati che siano solida scienza: abbiamo decine di articoli, alcuni pubblicati su riviste serie, altri che ancora non hanno passato uno straccio di revisione paritaria, in cui si riferiscono dati contrastanti. Ma tutti questi lavori sono stati fatti su piccoli, talvolta piccolissimi numeri di pazienti. Talvolta questi articoli sono così pieni di errori da far pensare che ci troviamo davanti a tentativi di frode. Talvolta sono semplicemente sperimentazioni fatte su campioni così piccoli da non avere nessuna significatività statistica. Talvolta i dosaggi dell'idrossiclorochina sono così bassi da sembrare omeopatici. Talvolta il farmaco è dato da solo, talvolta in combinazione con altro. Sempre, però, questi trial sono fatti senza gruppi di controllo trattati con placebo, perché in una situazione come quella che stiamo vivendo dare un placebo a persone che annaspano per non morire soffocate non è etico.
Il risultato di tutto questo fiorire di sperimentazioni è che siamo pieni di aneddoti, ma di dati solidi, su cui basare decisioni razionali, sembrano essercene pochi. In compenso, la crociata pro o contro la clorochina, con l'enorme eco scatenatasi in Rete, ha spaventosamente intorbidito le acque.
In tutto questo bailamme, e in attesa che la scienza si esprima con chiarezza, i medici stanno cercando di curare i malati con le armi che hanno a disposizione in questo momento. E alle armi disponibili oggi viene data legittimità dalle decisioni delle autorità sanitarie sulla base delle poche o tante evidenze scientifiche disponibili. Quindi, pur suggerendo cautela, l'AIFA, come tante altre agenzie del farmaco in giro per il mondo, ha sdoganato l'idrossiclorochina e alcuni inibitori della proteasi di HIV, permettendo ai medici di medicina generale di prescriverli anche ai malati di COVID-19 che non sono ricoverati in ospedale. La stessa cosa avviene in Francia, negli Stati Uniti, ovunque l'epidemia infuri. Solo l'EMA ha rifiutato a clorochina e idrossiclorochina l'uso off label contro il COVID-19 prima che ci siano i risultati dei grandi trial clinici. Curiosamente, però, la stessa EMA raccomanda l'uso compassionevole del remdesivir, per il quale ci sono ancora meno dati, ancora meno solidi. Strano, no? Forse no.
Allora: abbiamo i medici che stanno curando i malati con quello che passa il convento. Ma come stanno andando le cose sul campo di battaglia? Che cosa pensano, i medici, dei farmaci che stanno utilizzando?
Un modo per saperlo c'è: esiste una piattaforma, che si chiama sermo.com ed è legata a una grande società che fa sondaggi in campo medico, che sta raccogliendo su base settimanale le informazioni su come stanno andando le terapie e lo fa grazie alla collaborazione con un numero enorme di medici, più di 6200 sparsi in una trentina di Paesi.
In tre soli giorni di sondaggio, ecco che cosa hanno detto i medici sull'efficacia dei trattamenti contro il SARS-CoV-2:
- - i tre trattamenti più comunemente prescritti sono stati: per il 56% analgesici, per il 41% azitromicina, per il 33% idrossiclorochina;
- l'idrossiclorochina è data al 72% dei pazienti COVID-19 in Spagna, al 49% in Italia, al 41% in Brasile, al 39% in Messico, al 28% in Francia, al 23% negli USA, al 17% in Germania, al 16% in Canada, al 13% in UK, al 7% in Giappone;
- la grande maggioranza dei medici ha indicato l'idrossiclorochina come il trattamento più efficace scelto in un elenco di 15 (37% dei medici di pazienti COVID-19). Queste le percentuali divise per Paese:
- 75% in Spagna, 53% in Italia, 44% in Cina, 43% in Brasile, 29% in Francia, 23% negli USA, 13% in UK;
- i due regimi più comunemente somministrati di idrossiclorochina sono stati:
- - (38%) 400 mg due vole al giorno il primo giorno; 400 mg al giorno per altri 5 giorni;
- (26%) 400 mg due volte al giorno il primo giorno; 200 mg due volte al giorno per altri 4 giorni;
- fuori dagli USA, l'idrossiclorochina è stata somministrata sia a pazienti con malattia lieve, sia a pazienti con malattia grave; invece negli USA soprattutto a persone con malattia grave;
- in generale, il 19% dei medici ha prescritto o ha visto prescrivere l'idrossiclorochina come profilassi nei pazienti ad alto rischio, l'8% nei pazienti a basso rischio.
Questi sono i dati grezzi pubblicati in sermo.com:
Un articolo uscito ieri sul Fatto Quotidiano conferma quel che i medici hanno detto a sermo.com, facendo il punto sulla sperimentazione che si sta svolgendo nei pazienti rimasti a casa e intervistando il Direttore del dipartimento di Oncologia-Ematologia della Usl di Piacenza, Luigi Cavanna, e lo specialista pneumologo Moreno Ferrarese (non posso incorporare le video interviste, ma suggerisco a tutti di ascoltarle): meno del 10% dei pazienti trattati a casa è finito in ospedale e chi è arrivato in ospedale, poi è tornato a casa ... se si abbatte la carica virale, la polmonite non progredisce e l'infiammazione non si estende alle vie respiratorie più basse ... è medicina pratica: la percezione è di miglioramenti inaspettati. Un caso è un caso clinico, due casi son due casi, ma quando diventano dieci, venti, trenta, allora bisogna metterci su la testa - molto bello questo metterci su la testa! Sembra proprio quello che i crociati non sono capaci di fare, né in un campo, né in quello opposto.
Siamo riusciti a raccogliere ed assemblare in modo organico dati interessanti – ancora lontani dai crismi di una pubblicazione scientifica – su circa 200 pazienti trattati con idrossiclorochina a livello domiciliare.
[...] questi dati hanno dei limiti, non sono randomizzati, non si è riusciti sempre a fare un tampone pre e post trattamento. Interessante, però, la convergenza statistica della risposta dei pazienti al farmaco nelle prime 48-72 ore, in media. A parlare dei dati sono proprio coloro che sono sul campo.
Innanzitutto, va detto come funziona la prescrizione domiciliare, senza andare in ospedale. Chi ha sintomatologie sospette chiama i numeri regionali, il 1500, o direttamente il medico di base, che deve fare delle valutazioni mirate per ogni paziente. Ad esempio, se ci sono patologie concomitanti che potrebbero interagire con il farmaco, come patologie cardiache pregresse, il medico valuta – come sempre in farmacologia – i rischi e i benefici, prima di prescriverlo. L’idrossiclorochina è ben tollerata da un largo numero di pazienti che la usano regolarmente per malattie autoimmuni: lupus e artrite reumatoide, ma deve essere sempre prescritta dal medico (mai in autonomia) che poi monitorerà di giorno in giorno la risposta al farmaco e lo stato di salute del paziente (due telefonate al giorno, o videochiamate). In questo trattamento, l’idrossiclorochina può essere associata, o meno, ad un antibiotico come la zitromicina [sic], (o di altra tipologia), anche se l’Aifa è cauta e sostiene che l’associazione con un antibiotico non è comprovata come utile e necessaria.
Qual è il vantaggio di trattare un paziente a casa, invece che all’ospedale? Secondo l’oncologo Luigi Cavanna “se riscontriamo sintomi del coronavirus facciamo un’ecografia e diamo l’idrossiclrorochina e strumenti di controllo. Se le cure vengono iniziate precocemente sono pochi i pazienti da ospedalizzare. È una strategia che può cambiare la storia di questa malattia”. Si associa a questa interpretazione anche l’oncologo e farmacologo Antonio Marfella, dell’Istituto Pascale di Napoli: “E’ fondamentale la tempestività del trattamento, dopo prescrizione del medico, già entro le prime 72 ore dalla comparsa della sintomatologia: febbre, assenza di olfatto e gusto, tosse”.
Chiudo il post con l'intervista che Peter D'Angelo, a conclusione del reportage sul Fatto Quotidiano, ha fatto ad Andrea Savarino, che mi pare uno degli scienziati che stanno mantenendo maggiore equilibrio in questo difficilissimo momento, uno dei pochi che dai toni da guerra santa preferiscono tenersi lontani (bravo! - per quel che vale, hai la mia ammirazione e la mia gratitudine):
ANDREA SAVARINO, ricercatore dell’Istituto Superiore di Sanità, tra i massimi esperti in Europa di idrossiclorochina
Per capire come stia andando la sperimentazione, abbiamo chiesto ad Andrea Savarino, ricercatore dell’Istituto Superiore di Sanità, tra i massimi esperti in Europa di clorochina/idrossiclorochina, di farci un quadro sulla sostanza. Savarino si occupa di gestire ed analizzare l’enorme flusso dati che si stanno raccogliendo anche negli istituti ospedalieri, sull’efficacia del trattamento con clorochina/idrossiclorica contro Covid19.
La comunità scientifica sta manifestando dei pareri pro e contro. Allo stato attuale la clorochina/idrossiclorochina ha avuto riscontri positivi solo a livello aneddotico?
Senza dubbio non vi sono dati ottenuti con sperimentazioni cliniche randomizzate e condotte secondo tutti i crismi della disciplina. Questa però non è una situazione come le altre. L’umanità è stata presa alla sprovvista da un patogeno inatteso. Da un lato, ci stiamo muovendo in un territorio in gran parte inesplorato che ci costringe a cambiare rotta continuamente in una situazione che è mutevole e ci impedisce di attenerci ad un rigido protocollo a lungo termine. D’altro canto bisogna garantire il più largo accesso possibile a farmaci che abbiano qualche chance di funzionare, e la somministrazione di un placebo in questo caso è da molti considerata inaccettabile da un punto di vista etico. Interessante è il sondaggio condotto da Sermo, una società globale di sondaggi sanitari, su 6.227 medici in 30 paesi, che ha rilevato come il 37% di coloro che curano pazienti COVID-19 abbia valutato l’idrossiclorochina come la “terapia più efficace” da un elenco di 15 opzioni. La Food and Drug Administration degli Stati Uniti ha dato – lunedì – l’autorizzazione all’uso d’emergenza di clorochina/idrossiclorochina per il trattamento del nuovo coronavirus, sebbene il farmaco fosse già usato off-label da alcuni medici e ospedali per pazienti COVID-19.
L’Aifa ha approvato l’idrossiclorochina per uso domestico (dopo prescrizione del medico), cosa ne pensa?
Ritengo quindi che sia stata un’ottima idea proporre trattamenti domiciliari agli individui infettati prima che l’infezione si evolva in polmonite.
Sempre Aifa sostiene che non esista alcuna prova che l’aggiunta di antibiotici sia sicura e migliori l’evoluzione della malattia
Anche se teoricamente l’uso di antibiotici potrebbe evitare le cosiddette superinfezioni batteriche che potrebbero aggravare la malattia, concordo con l’Aifa che non vi siano al momento sufficienti studi a supporto di quest’ipotesi.
Nelle interviste al Primario Luigi Cavanna, e allo Pneumolgo Moreno Ferrarese, emerge una dato (tutto da validare), ovvero che tra le 48 e le 72 inizia la remissione della febbre, che significa?
La risoluzione di un episodio febbrile è un segno prognostico positivo. Oggi sappiamo che questo indica una pausa dell’attivazione massiva del sistema immunitario da parte dalla replicazione/proliferazione di un patogeno. Altresì è possibile che una minoranza dei casi dei pazienti con COVID-19 a seguito della risoluzione dell’episodio febbrile possano poi comunque progredire verso un quadro di polmonite interstiziale: è quindi necessario che costoro vengano seguiti attentamente nel tempo.
Come agisce la clorochina/idrossiclorochina: interviene sulle citochine infiammatorie (interleuchina L6)?
La clorochina/idrossiclorochina agisce con un doppio meccanismo d’azione (antivirale ed immunologico). Il meccanismo di azione antivirale è abbastanza ben caratterizzato (inibizione dell’ingresso del virus nelle cellule). Il meccanismo immunologico si basa su due cardini : A) l’inibizione del trasporto di ferro nelle cellule da parte della transferrina (questo limita la capacità di alcuni globuli bianchi, i linfociti, di proliferare abnormemente a seguito di alcuni stimoli); B) l’inibizione della secrezione di una molecola pro-infiammatoria,il TNF-alfa.
Posso semplificare dicendo che l’effetto della clorochina/idrossiclorochima è quello di bloccare la tempesta delle citochine infiammatorie, perché questa reazione immunitaria può arrecare più danno del virus stesso?
Si.
Quali sono le controindicazioni?
Non vedo grosse controindicazioni: uno studio effettuato su larga scala in pazienti con lupus (una malattia autoimmune) mostra che il trattamento con idrossiclorochina non aumenta il rischio di infezioni, bensì lo diminuisce.
Eppure ci sono alcune notizie di cronaca recente in cui si sono riscontrati decessi dopo l’uso di clorochina
Come nel caso del paziente dell’Arizona, molti dei casi di tossicità registrati recentemente in Francia,secondo il giornale le Point, sarebbero derivati da autosomministrazione del farmaco. Come molti altri farmaci, clorochina ed idrossiclorochina possono causare alterazioni dell’elettrocardiogramma. L’uso di clorochina/idrossiclorochina, come quello di altri farmaci, dev’essere rigidamente sottoposto a sorveglianza da parte di un medico. Quello che mi stupisce è l’autosomministrazione: né la clorochina né l’idrossiclorochina dovrebbero essere accessibili ai consumatori senza prescrizione medica né in Europa né negli Stati Uniti.
