Negli ultimi anni hanno visto una larga diffusione soprattutto in ambienti come discoteche, night-club, sex party e rave party. molte di queste sono metabolizzate dal fegato e possono potenzialmente interagire con i farmaci antiretrovirali.
INTRODUZIONE
Nella popolazione con infezione da HIV in terapia questo aspetto assume un’importanza particolarmente rilevante perché tutti gli inibitori della proteasi (IP) e gli inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa
(NNRTI) sono substrati e potenti inibitori o induttori del sistema del citocromo P450, un complesso enzimatico a livello del fegato, deputato non solo al metabolismo dei farmaci, ma anche di sostanze esogene ed endogene.
ECSTASY
L’MDMA (3,4 metilenediossimetamfetamina), meglio conosciuta come Ecstasy, ha guadagnato sempre più mercato sin dal suo arrivo negli anni ’80 in modo particolare tra la popolazione adolescenziale proprio per l’effetto di intensa euforia e la limitata percezione dei possibili eventi avversi. Sia l’overdose sia l’utilizzo cronico possono portare a serie complicazioni quali ipertermia, attacchi convulsivi, insufficienza renale acuta, rabdomiolisi (lisi del muscolo striato), iposodiemia e alterazioni sia strutturali che funzionali del cervello. MDMA è metabolizzata attraverso la via della N-demetilazione e ossidazione del CYP 2D6 a 3,4-diidrossimetamfetamina, in minor misura da parte delle altre isoforme come CYP 1D2, 2B6 e 3A4.
L’AMFETAMINA e la METAMFETAMINA hanno un pattern metabolico molto simile. In letteratura è stato riportato un caso fatale di una persona in terapia con Ritonavir che ha sviluppato tachipnea, tachicardia, ipertermia e convulsioni fino all’arresto cardiorespiratorio dopo il consumo di una dose di MDMA le cui concentrazioni sono risultate di circa 10 volte superiori i valori attesi a causa dell’azione del Ritonavir.
GHB
Il gamma idrossibutirrato, chiamato Ecstasy liquido o GBL, è un prodotto del metabolismo del GABA, inizialmente utilizzato come anestetico nel 1960. Il metabolismo e l’eliminazione del GHB non sono ancora pienamente conosciuti, tuttavia si riconosce un effetto di primo passaggio epatico tramite il citocromo P450 e s’individua nell’aria espirata come CO2 la più importante via di eliminazione. È stato descritto un caso di tossicità da GHB in un paziente in terapia con Ritonavir e Saquinavir, interazione che ha portato all’insorgenza di bradicardia, convulsioni e depressione respiratoria fi no all’intubazione.
LSD
La dietilamide dell’acido lisergico, più comunemente nota come “acido”, è un potente allucinogeno il cui metabolismo non è ancora completamente decodificato. Sembra che il metabolita principale, l’OH-LSD, sia coinvolto nell’interazione con il Ritonavir a livello epatico, portando ad intense allucinazioni fino a vere e proprie psicosi.
KETAMINA
La ketamina, chiamata anche “special K”, è un derivato del PCP (idroclorido di penciclidina) che fu sintetizzato come anestetico. Sebbene il suo maggior impiego sia nella medicina veterinaria, l’uso ricreazionale ha guadagnato popolarità. La ketamina è metabolizzata attraverso la via della N-metilazione dal CYP 2B6 alla norketamina e, in seguito, idrossilata a metaboliti inattivi ed eliminata nelle urine.
Meno evidente è il ruolo del CYP 3A4 e 2C9. Se assunta in concomitanza di Ritonavir o Efavirenz, si può avere un aumento delle sue concentrazioni fino alla depressione respiratoria, perdita di coscienza e allucinazioni. Dati su animali suggeriscono che la ketamina sia un inibitore del CYP 3A4 che potrebbe pertanto provocare un aumento della frequenza di effetti collaterali del trattamento antiretrovirale come nausea, tossicità renale ed epatica.
COCAINA
La cocaina, utilizzata sia per via endovenosa, inalata o fumata (crack), è metabolizzata attraverso la N-demetilazione in norcocaina, sostanza epatotossica, e l’idrossilazione in metaboliti inattivi. La produzione della norcocaina avviene per effetto del CYP 3A4 che è inibito da IP quali Ritonavir, Indinavir e in misura maggiore da NNRTI come Efavirenz, determinando epatotossicità da overdose di cocaina. Questa è potenzialmente fatale per effetto della rabdomiolisi, aritmia e collasso cardiovascolare. Antiretrovirali che inducono l’attività del CYP 3A4, come la Nevirapina, possono favorire il metabolismo della cocaina verso la via dell’N-demetilazione, determinando elevati livelli di metaboliti potenzialmente tossici.
PCP
La penciclidina (PCP) o “polvere d’angelo” fu in origine sintetizzata nel 1950 come anestetico.
La sua diffusione avvenne in modo particolare negli anni ’60 e ’70. Sebbene non ancora completamente noto, il suo metabolismo sembra essere determinato dalla via del CYP 3A4, quindi farmaci come Indinavir, Ritonavir ed Efavirenz possono aumentarne i livelli provocando ipertermia, convulsioni e rabdomiolisi.
SILDENAFIL
Il Sildenafil (Viagra®) è un farmaco impiegato per la disfunzione erettile, ma negli ultimi anni largamente diffuso nell’ambito delle “club drugs” per contrastare l’impotenza determinata da alcune sostanze o per aumentare l’eccitazione. Poiché il metabolismo è sostanzialmente epatico, mediato dal CYP 3A4, IP come Ritonavir ne possono aumentare i livelli ematici e quindi provocare pericolosi effetti sul sistema cardiovascolare come ipotensione e aritmie.
NITRITO D’AMILE
Il nitrito d’amile (popper) è una sostanza nata come farmaco anti angina perché dotato di proprietà vasodilatatorie. Spesso è utilizzato con il Sildenafil per indurre uno stato di breve euforia seguito da rilassamento muscolare e aumento delle percezioni fisiche. Il metabolismo avviene attraverso la via del glutatione riduttasi e, se assunto con regimi antiretrovirali che includono il Ritonavir, può provocare epatotossicità e ipotensione.
CONCLUSIONI
La complessità del trattamento antiretrovirale in termini di efficacia terapeutica si articola su diversi aspetti quali l’aderenza, gli effetti collaterali e le interazioni tra farmaci. Da quanto riportato, esistono interazioni tra antiretrovirali e le sostanze ad uso ricreazionale tali da portare a conseguenze anche fatali. Lo stigma che connota tale uso è spesso causa di mancata comunicazione tra medico e paziente.
Pertanto è fondamentale parlare dell’eventuale uso al fine di garantire la sicurezza del paziente e l’efficacia della terapia.
Dr.ssa Chiara Alcantarini,
Clinica delle Malattie Infettive, Ospedale
Amedeo di Savoia, Università di Torino.
Prof. Stefano Bonora,
Clinica delle Malattie Infettive, Ospedale
Amedeo di Savoia, Università di Torino
questa è la tabella pubblicata da Delta
e questa è la tabella sullo stesso tema di HIV Drugs Interaction
