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Ciao a tutti, oggi stavo leggendo questo articolo

Virologic failure following persistent low-level viremia in a cohort of HIV-positive patients: Results from 12 years of observation.

The current goal of antiretroviral therapies (ART) is to maintain HIV virologic suppression below limits of assay detection. When viral loads remain in low-level viremia (LLV), especially between 50-200 copies/mL, the best management and clinical consequences remain unknown. Our objective was to study the long-term impact of persistent LLV on subsequent risk of virologic failure in a cohort of people living with HIV in Montreal, Canada.
Methods: We compared the cumulative incidence of subsequent virologic failure (HIV RNA >1000 copies/mL) in patients under ART for at least 12 months, following 4 persistence status (<50, 50-199, 200-499 and 500-999 copies/mL) for 6, 9 or 12 months using Kaplan-Meier analysis. The association between subsequent virologic failure and persistence status were estimated using Cox proportional hazards model.
Results: The cumulative incidence of virologic failure one year after having maintained a LLV for 6 months was 22.7%(95%CI:14.9-33.6) for 50-199 copies/mL, 24.2%(95%CI:14.5-38.6) for 200-499 copies/mL and 58.9%(95%CI:43.1-75.2) for 500-999 copies/mL, compared to 6.6% (95%CI:5.3-8.2) when remaining undetectable. Even after adjustment for potential confounders, persistent LLV of 50-199 copies/mL for 6 months doubled the risk of virologic failure (Hazard Ratio=2.22, 95%CI:1.60-3.09) when compared to undetectable viral loads for the same duration. Similar results have been found for persistent LLV of 9 or 12 months.
Conclusions: In this cohort, all sub-categories of persistent LLV between 50-999 copies/mL were associated with an increased risk of virologic failure. The results shed new light for the management of patients with LLV, especially with regards to LLV of 50-199 copies/mL.

PubMed

A quanto ho capito dopo periodi, anche lunghi, di viremia non rilevabile, essa sale nonostante la HAART, e si ha quello che l'articolo chiama "virologic failure", ma perché? Resistenze ai farmaci?

Francescoz ha scritto:Ciao a tutti, oggi stavo leggendo questo articolo

Virologic failure following persistent low-level viremia in a cohort of HIV-positive patients: Results from 12 years of observation.

(...)

A quanto ho capito dopo periodi, anche lunghi, di viremia non rilevabile, essa sale nonostante la HAART, e si ha quello che l'articolo chiama "virologic failure", ma perché? Resistenze ai farmaci?

La Low Level Viremia (LLV) di cui parla l'articolo è - come dice la parola stessa - una viremia di basso livello, NON una viremia irrilevabile. È chiaro che la soglia di rilevabilità adottata in questo lavoro (50 copie di HIV RNA/ mL) è arbitraria, ma è comunque quella normalmente adottata in questi anni.
Quindi quel che questo lavoro ci dice è che il persistere di una viremia rilevabile, per quanto di basso livello, si associa a un rischio di fallimento della terapia più alto che quando la viremia è IRrilevabile. E, se noti, quanto più la LLV è alta, tanto più alto è il rischio stimato.
In soldoni: quanto più virus c'è in giro, tanto più è alta la probabilità che si sviluppino mutazioni che rendano il virus resistente ai farmaci assunti e quindi tanto più è probabile che si debba cambiare terapia.

In ogni caso: meglio una terapia che funziona poco e male e cui sfugge una viremia di basso livello che nessuna terapia (adesso non ho tempo di trovarti il link, ma un articolo in proposito è uscito qualche mese fa).

Dora ha scritto: meglio una terapia che funziona poco e male e cui sfugge una viremia di basso livello che nessuna terapia

Eh, ma questo è valido in ogni caso no? Anche perché senza terapia la viremia è destinata a salire...
E poi, più la viremia è alta più ha possibilità di salire, quindi una viremia che da non rilevabile arriva a 500-999 copie/ml potrebbe continuare a salire, no? Non è già questo un fallimento terapeutico?

Francescoz ha scritto:

Dora ha scritto: meglio una terapia che funziona poco e male e cui sfugge una viremia di basso livello che nessuna terapia

Eh, ma questo è valido in ogni caso no? Anche perché senza terapia la viremia è destinata a salire...
E poi, più la viremia è alta più ha possibilità di salire, quindi una viremia che da non rilevabile arriva a 500-999 copie/ml potrebbe continuare a salire, no? Non è già questo un fallimento terapeutico?

In genere, dopo il picco della fase acuta, la viremia si assesta e più o meno resta su quel livello (set point virale); non è che continui ad aumentare indefinitamente. Se non interviene la terapia, nella fase finale dell'infezione la viremia aumenta.
L'obiettivo della ART è di ridurre la replicazione del virus al di sotto della soglia di rilevabilità, poniamo per comodità 50 copie/mL anche se adesso sono meno. Questo però non accade sempre e a tutti.
Se la viremia resta (o torna stabilmente ad essere) rilevabile, non è detto che ci siano delle alternative terapeutiche disponibili.
In quel caso, anche una ART che funziona in modo imperfetto, perché non abbatte completamente la viremia (poniamo 2 farmaci su 3 che vanno bene, uno per il quale ci sono delle resistenze), è comunque meglio che nessuna ART.

Non ricordo assolutamente dove ho letto l'articolo di cui ti parlavo prima, né il titolo esatto. Intanto, ho trovato questo che è un po' vecchio (2008), ma ripete il succo di quanto ti dicevo:

Maintaining Antiretroviral Therapy Reduces the Risk of AIDS-Defining Events in Patients with Uncontrolled Viral Replication and Profound Immunodeficiency

• Conclusions. Even when effective virological control is no longer achievable, cART still reduces the risk of ADEs [= acquired immunodeficiency syndrome–defining events] in profoundly immunodeficient HIV-infected patients.

Ricordavo pure io di avere letto un suggerimento del genere, mi pare in un articolo sui "veterani" dell'HIV, per i quali a volte non ci sono più opzioni terapeutiche "risolutive", e cui era appunto rivolto l'invito a non abbandonare la HAART neppure di fronte alle resistenze e al fallimento virologico: meglio il poco che può fare una HAART inadeguata al disastro del nulla.

Ok, grazie Uffa e Dora per le delucidazioni!

uffa2 ha scritto:Ricordavo pure io di avere letto un suggerimento del genere, mi pare in un articolo sui "veterani" dell'HIV, per i quali a volte non ci sono più opzioni terapeutiche "risolutive", e cui era appunto rivolto l'invito a non abbandonare la HAART neppure di fronte alle resistenze e al fallimento virologico: meglio il poco che può fare una HAART inadeguata al disastro del nulla.

Io osservo però una cosa: a volte le resistenze si estendono per tutti gli antiretrovirali in una determinata classe. Cosi mi hanno detto, non ho studi a cui far riferimento.
Se fosse così, insistendo sempre sullo stesso antiretrovirale con resistenze sempre più spinte, si finirebbe col compromettere anche gli antiretrovirali futuri in quella classe.

molto probabilmente, nel caso di pazienti che hanno già consumato più o meno tutte le opzioni terapeutiche, si preferisce rischiare facendo qualcosa, piuttosto che niente: in quei pazienti il problema è controllare l'oggi, non un domani che potrebbe pure non esserci.

Ricordavo di avere visto questa piramide l'anno scorso:



Si tratta di una sintesi fatta dai CDC della situazione dell'epidemia di HIV negli Stati Uniti, che ci dice che, su 100 persone che hanno l'HIV, si può stimare che

• - 80 siano consapevoli del loro stato sierologico;
  - 62 siano state in contatto con qualche centro di cura;
  - 41 siano seguite da specialisti;
  - 36 siano in terapia antiretrovirale;
  - 28 abbiano viremia stabilmente irrilevabile.

Cioè solo il 28% di più di 1 milione di persone con HIV negli USA ha un pieno controllo della viremia e dunque un pieno beneficio dalla ART.
In altri termini, ben l'8% di quel milione di persone NON ha viremia irrilevabile pur essendo in terapia. Direi che non è una percentuale trascurabile.
In Italia la situazione è un poco migliore, perché è il Paese dell'UE con la miglior percentuale di VL irrilevabile e l'UE è messa meglio degli Stati Uniti. Ma rimane comunque una fascia consistente di persone che non riesce ad avere un completo controllo della viremia.

cioè quasi un quarto delle persone in trattamento fallirebbe gli obiettivi di controllo della viremia?