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Devo dire la verità, per qualche tempo ho guardato a questo obiettivo con disgustata sfiducia.
L’idea che, in assenza di una soluzione farmacologica effettiva all’infezione instaurata, si potesse anche solo pensare di interrompere i nuovi contagi mi pareva una di quelle robe da incantatori abili a lucidare specchietti per abbagliare le allodole.
Ho probabilmente commesso lo stesso errore di chi, nei primi anni ‘90 del secolo scorso, pensava di fermare l’HIV con un solo farmaco somministrato a dosi crescenti, mentre invece la strategia vincente è stata quella di usare (relativamente) basse dosi di più farmaci in cocktail.
Ma, altrettanto probabilmente, il cocktail di cui si parla qui stava aspettando l’ultimo ingrediente, la PrEP.

San Francisco e l’HIV
Siamo a San Francisco, una delle capitali mondiali dell’AIDS nei tristi giorni della sua apparizione in Occidente, una città che ha pagato un prezzo pesante all’infezione. San Francisco è tutt’ora una delle capitali USA dell’HIV/AIDS: ha circa 360 nuove infezioni/anno pur avendo più di 837.442 abitanti. Si tratta di un numero molto elevato non solo facendo il paragone con l’Italia, ma anche con gli USA che, con poco meno di 320 milioni di abitanti hanno quasi 50.000 infezioni l’anno, una ogni 6400 abitanti, contro una nuova infezione ogni 2332 abitanti nella cittadina californiana.
Pur con questi numeri, San Francisco è alla guida tra le città degli Stati Uniti nella lotta contro l’HIV.
In questa città, percentuali più elevate di persone sieropositive conoscono il loro stato, sono seguite e in trattamento e sono viralmente soppresse rispetto al resto degli USA. Inoltre, i casi di nuova diagnosi di infezione da HIV sono calati notevolmente negli ultimi anni. Questi risultati sono probabilmente alla base dell’idea che San Francisco potesse diventare la prima città a giungere a zero morti per HIV, zero nuove infezioni e di zero casi di stigma HIV-correlato.
Il punto di partenza: offrire il trattamento ai neodiagnosticati
Nel 2014 è stato costituito un consorzio di agenzie per sviluppare e controllare l’attuazione di una strategia per “arrivare a zero”. Con pragmatismo, il consorzio è partito dalla premessa del mantenimento ai livelli attuali del modello di risposta di San Francisco all’epidemia, prevedendo una serie di nuove iniziative che potrebbero avere un impatto significativo sul controllo dell’HIV in città.
Il punto di partenza è stata una politica di intervento adottata nel 2010, che al tempo aveva suscitato molte polemiche: offrire servizi e trattamento per l’HIV a tutti i neo diagnosticati. Quello che a noi può sembrare scontato non lo è in un Paese in cui la copertura sanitaria universale non esiste: un’amministrazione locale ha dovuto scegliere di destinare dei fondi a questo progetto, contro ovviamente le infinite alternative, magari meno “scomode”. Negli anni questa politica di intervento precoce ha mostrato non solo di migliorare la salute delle persone con HIV ma anche di essere fortemente responsabile del calo dei nuovi casi di infezione sperimentato negli ultimi anni.
Andare oltre: tre piani di intervento
1) Accesso rapido e mantenimento
Anzitutto l’obiettivo è di assicurare che le persone con nuova diagnosi di HIV sono acquisiti dal sistema di servizi e trattamento (cd. linkare) ancora più rapidamente di quanto non siano oggi. Nel caso delle persone nelle prime fasi di infezione, quando è particolarmente possibile trasmettere l’HIV, il sistema cerca di facilitare l’accesso a servizi e trattamento il giorno stesso della diagnosi. Per tutti gli altri soggetti di nuova diagnosi, il collegamento sarà per quanto possibile realizzato entro 48 ore.
Poi, diventa fondamentale che le persone con HIV restino inserite nel programma e sotto trattamento. Molte persone vengono “perse al sistema” per una serie complessa di ragioni. Così è previsto un programma di mantenimento e di rinnovo del coinvolgimento in cui ai pazienti HIV si ricordano le visite mediche e, se mancano gli appuntamenti, li si assiste per determinare che tipo di sostegno potrebbe essere necessario per rimanere o impegnarsi nuovamente nella cura. Poiché situazioni abitative instabili, problemi di salute mentale e uso di sostanze sono ostacoli significativi per linkage e ritenzione alla cura per molte persone, il consorzio supporta anche un’espansione dei finanziamenti per questi servizi di supporto.
2) PrEP
Il secondo punto è l’ingrediente più nuovo del cocktail d’intervento: la PrEP. I risultati della PrEP nel prevenire nuovi contagi sono già stati al centro del recente CROI 2015 e abbondantemente illustrati in un altro thread, ciò che qui rileva è che San Francisco è stato il luogo di sperimentazioni cliniche e progetti per valutare l’efficacia della PrEP e le buone prassi per la distribuzione dei farmaci, però l’assunzione della PrEP è ancora insufficiente per avere un impatto sensibile sull’epidemia.
3) Divulgazione
E per questo c’è il terzo elemento, infine, del piano per arrivare a zero: una serie di misure per aumentare l’assunzione della PrEP attraverso una più vasta attività di divulgazione, a livello di comunità, dei fornitori di servizi correlati, ospedaliera, assieme al supporto offerto alle persone per muoversi tra i sistemi di assistenza sanitaria e di assicurazione dell’area.

Il costo per l’attuazione del piano nel suo primo anno è di circa 2,3 milioni di US$, un costo neppure spropositato, che la municipalità potrebbe sostenere per gran parte e che attende la partecipazione di sostenitori dal mondo privato e delle fondazioni.

Un servizio sulla PBS
La PBS (una sorta di rete di stazioni televisive pubbliche con caratteristiche un po’ diverse da quelle della RAI) ha in questi giorni mandato in onda un breve servizio proprio sull’esperienza di San Francisco.

Nel servizio in particolare vengono incontrati alcuni protagonisti di questo progetto, con i quali si parla apertamente di alcuni timori in particolare sulla PrEP e i suoi effetti diciamo “di costume”.

Uno degli intervistati è Scott Wiener, che è “city supervisor”, una sorta di consigliere comunale, eletto in rappresentanza del distretto amministrativo che comprende anche il quartiere di Castro. Scott è -guardacaso- gay e lo scorso autunno ha fatto un nuovo “coming out” annunciando di avere deciso di prendere la sua bella pillola di Truvada tutte le mattine, a mo’ di PrEP.
Scott è convinto che «se si prende la pillola una volta al giorno, e la si prende costantemente, si ridurrà il rischio di infezione da HIV almeno del 90%, e forse addirittura del 99%.»
La decisione di rivelare che fa uso della PrEP è stata “politica”: Scott voleva sensibilizzare la comunità, così che più persone potessero rifletterci, per dare lo slancio per un migliore accesso a questo trattamento e per cercare di ridurre lo stigma contribuendo a ridurre gli stereotipi.
L’intervistatore osserva che, tra quegli stereotipi, c’è l’obiezione sollevata da alcuni critici che prendere una pillola che previene l’infezione da HIV porterebbe ad un comportamento più promiscuo.
Wiener risponde con argomenti che peraltro conosciamo, e cioè che queste obiezioni sono «come si sostiene che se si dà alle donne accesso alla pillola anticoncezionale, si sta solo incoraggiandole a essere promiscue. O che vaccinare giovani ragazze contro l’HPV le trasformerà in ninfomani. Oppure che parlare di educazione sessuale agli studenti li incoraggerà a essere promiscui.» Questi argomenti per Wiener sono del tutto pretestuosi, mentre si tratta di dare ai cittadini ogni strumento a disposizione per proteggere la loro salute sessuale.
Nell’intervista si discute anche delle criticità della PrEP, per esempio il fatto che mentre gli studi hanno dimostrato che il regime può avere un’efficacia superiore al 90% quando assunto tutti i giorni, l’efficacia scende quando le persone saltano la loro dose quotidiana, nonché il fatto che la prevenzione basata su una pillola invece di un preservativo può portare a un aumento delle altre malattie sessualmente trasmissibili.
Questi aspetti sono un nervo scoperto della PrEP che Wiener non ignora, ma che cerca di spogliare di accenti moralistici: «…gli uomini in generale non voglio indossare il preservativo… e non è sorprendente. Ma, si sa, non indossiamo le cinture di sicurezza o i caschi o un sacco di altre cose, che pure sono una necessità.»
E poi c’è il problema dell’aderenza, e del rischio che la copertura della PrEP sia illusoria non per limiti del farmaco ma perché il farmaco non è assunto come prescritto.
Di questo tema si occupa Barbara Garcia, capo del Dipartimento di Sanità Pubblica di San Francisco, per la quale la città sta lavorando per assicurarsi che il farmaco venga assunto come prescritto, e che la diffusione della PrEP non porti all’abbandono delle pratiche di sesso sicuro. La città sta cercando anzitutto di educare i giovani, in particolare su questo.
Il rischio di MTS correlate al sesso non protetto è concreto e la Garcia ammette che s’è visto un certo aumento di altre MTS a San Francisco, ma non è chiaro se e quanto sia correlabile alla diffusione della PrEP.
Di una cosa la Garcia è sicura: che la strategia di San Francisco porterà a ridurre le infezioni, salvare vite, risparmiare denaro e che sia possibile in particolare risparmiare denaro passando dal mero trattamento dei pazienti sieropositivi alla prevenzione delle nuove infezioni.

In conclusione: l’esperimento di San Francisco è affascinante: se si dimostrerà che l’approccio integrato tra PrEP, divulgazione e trattamento rapido universale per i sieropositivi può fermare l’infezione questo potrebbe essere un punto di svolta, certo molto meno radicale di ciò che vorremmo, ma che potrebbe comunque cambiare il panorama.

Per realizzare questo post sono state consultate alcune fonti:
http://www.pbs.org/newshour/bb/san-fran ... tions-hiv/ (con trascrizione)
http://www.projectinform.org/hiv-policy ... francisco/
http://rhrealitycheck.org/article/2015/ ... nfections/
http://www.huffingtonpost.com/mehroz-ba ... 90636.html

uffa2 ha scritto: In conclusione: l’esperimento di San Francisco è affascinante: se si dimostrerà che l’approccio integrato tra PrEP, divulgazione e trattamento rapido universale per i sieropositivi può fermare l’infezione questo potrebbe essere un punto di svolta, certo molto meno radicale di ciò che vorremmo, ma che potrebbe comunque cambiare il panorama.

Non per sminuire certe (buone) iniziative, ma in qualunque caso il panorama resterà ancora questo (e lo sarà fino ad una risoluzione definitiva):
Anche se i panorami di S. Francisco restano sempre stupendi

Ah beh, Puzzle, la situazione è deprimente… ma se in un’area ad alta densità di infezioni e con una copertura sanitaria di certo non “europea” si riuscisse in un progetto del genere, forse si potrebbe pensare almeno a controllare l’infezione in molte zone del pianeta (in UE per prima), migliorando il panorama sanitario e quello sociale per tutti.

Poi, la strada maestra è quella della ricerca di una cura.

uffa2 ha scritto: Poi, la strada maestra è quella della ricerca di una cura.

infatti, anche secondo me.

mi vien da pensare agli obiettivi dell'onu: 90% di diagnosi precoce, 90% di accesso a una terapia (e a un follow-up regolare, aggiungerei...), 90% di viremia zero.
sembra come dire "ok, per ora accantoniamo la prospettiva a breve di un'eradicazione, ma teniamo la pandemia sotto controllo".
che appunto, è comunque una prospettiva interessante (e le notizie sui programmi in corso a frisco sono comunque notevoli),
solo che in questo modo si avrebbero regioni ricche con incidenza sempre minore, mentre le zone povere / in via di sviluppo rischiano di restare fondamentalmente sempre zone endemiche,
come per dire con la malaria.
un po' deprimente.

insomma: the rich stay healthy, the sick stay poor.

Diciamocela tutta: l’HIV, per i paesi che non fanno parte del fortunato mondo “nordoccidentale” è solo l’ultima scagazzata d’una mucca con qualche problema intestinale… su una torta multistrato di letame.
In quei paesi (tolte poche eccezioni) il disastro c’era già prima: povertà, società civile irrilevante, stati spesso illiberali, tutte condizioni che correlano con servizi sanitari inesistenti.
Poi è arrivato l’HIV e ha trovato immense praterie in cui far planare le cavallette e completare l’opera.

Però, io credo che si debba vedere anche questo cataclisma e gli sforzi che stiamo facendo per uscirne usando la lente dei processi di adozione delle innovazioni: se è vero che gli early adopter sono solitamente ricchi, è vero che la loro disponibilità a spendere molto per le innovazioni fa sì che queste siano industrializzate, e nel giro di pochi anni divengano disponibili per la massa. Certo, chi è ricco avrà sempre la novità e chi non non è ricco avrà sempre lo strumento “della generazione precedente”, ma arriva un momento in cui “generazione precedente” è così sofisticata da fare la differenza: per intenderci i farmaci generici dell’HIV saranno sì “la generazione precedente”, ma funzionano.

Con molto realismo e accettazione dei limiti (mi viene facile, perché faccio parte dei ricchi che quei limiti non li hanno), se il gioco di San Francisco funziona e si estende, potrebbe creare ricadute planetarie mostrando modelli sostenibili di intervento e applicabili in molti luoghi, in fondo il terzo mondo già ora i farmaci praticamente non li paga, gli mancano “solo” i soldi, la società civile e le strutture pubbliche per organizzarsi.

Certamente il progetto di zero infezioni è ambizioso ed importante allo stesso tempo
Il punto di arrivo però dovrebbe restare la cura
Parlando con un amico medico si è accentuato il mio dubbio che con una malattia cronica come la nostra che genera ricavi elevatissimi ed un bacino di utenti purtroppo in aumento ci siano ben pochi stimoli economici per cercare una cura....
Voi come la vedete ?

È un dubbio smentito dai fatti.
Pensa all’epatite C: ha numeri ben maggiori dell’HIV, persino nei paesi ricchi.
Secondo questo ragionamento, avrebbe avuto senso cercare farmaci per controllare il danno… e invece oggi ci sono i farmaci che eradicano il virus.

Ricorda sempre: il brevetto di un farmaco dura solo dieci anni, e chi ha oggi in mano un “blockbuster” non è affatto sicuro che domani il suo nuovo farmaco occuperà la stessa posizione, quindi è meglio cercare di arrivare primi con la bomba atomica che metterà la parola fine alla guerra e per dieci anni ti renderà ricco oltre ogni immaginazione.
Peggio, il mercato degli antiretrovirali è oramai abbastanza maturo: ancora pochi anni e una valanga di generici sarà a disposizione, non farmaci vecchi e inefficaci ma roba di qualità, che ha cambiato il panorama e può essere la colonna portante delle terapie ancora per molto, molto tempo, il che vuol dire che la gran parte dei nostri farmaci nei prossimi anni non avrà il blasone, ma sarà fabbricato in India, Israele, est Europa, quindi ancora una volta è meglio cercare di arrivare primi con la bomba atomica eccetera eccetera...
A meno che non si abbia in mano una nuova classe di farmaci (diverso meccanismo d’azione), perché investire per produrre a costi crescenti l’ennesimo antiretrovirale “me too” che farai fatica a vendere?, quindi è meglio cercare di arrivare primi con la bomba atomica eccetera eccetera...
Infine: il mercato dei farmaci è uno solo in tutto il mondo, migliaia di aziende biotech lavorano tutti i giorni cercando la pietra filosofale che trasformerà una malattia (una qualunque: non importa) in una miniera d’oro. È una guerra senza confini e senza alleati, ed è una guerra bellissima: mossi dalla cupidigia ricercatori di tutto il mondo “ci provano”, che il risultato sia un trattamento cronico o l’eradicazione non importa, il loro obiettivo è trovare qualcosa, più grosso è, meglio è, da vendere a prezzi folli a chi poi lo commercializzerà in tutto il mondo.
Per farti un’idea, leggi l'articolo apparso in questi giorni sul "Corriere Innovazione" (http://corriereinnovazione.corriere.it/ ... ef=Default), le cifre sono stellari...
Fidati: il primo che ce la fa, vince il Nobel, finisce sui libri di storia e fa così tanti soldi che neppure è possibile immaginarseli, credo che nessuno resisterebbe a tutte queste tentazioni…

Morfeo80 ha scritto:Parlando con un amico medico si è accentuato il mio dubbio che con una malattia cronica come la nostra che genera ricavi elevatissimi ed un bacino di utenti purtroppo in aumento ci siano ben pochi stimoli economici per cercare una cura....
Voi come la vedete ?

Ci sono centinaia di gruppi di ricerca in giro per il mondo che stanno lavorando su una cura, finanziati con milioni e milioni di dollari, sia da parte dei governi (al 99,9% da parte del governo americano), sia da parte delle industrie farmaceutiche (le stesse che producono antiretrovirali e altre che invece non lo fanno), sia da parte di università e fondazioni private.
Al di là dei ragionamenti logici di Uffa, inizia a seguire la sezione Verso una cura e ne avrai la dimostrazione pratica.



P.S. Per gli altri intervenuti in questo affascinante thread, ho una rivelazione da farvi: sappiate che tutto (tutto quello che vi capita di leggere nel forum in questo periodo) nasce da un processo mentale di Uffa, che sta finalmente passando da un viscerale rifiuto della PrEP ad una razionale accettazione dei suoi meriti. Un segno di maturo realismo - a mio modesto avviso.

un giorno ti prenderò a bastonate...

uffa2 ha scritto:Diciamocela tutta: l’HIV, per i paesi che non fanno parte del fortunato mondo “nordoccidentale” è solo l’ultima scagazzata d’una mucca con qualche problema intestinale… su una torta multistrato di letame.
In quei paesi (tolte poche eccezioni) il disastro c’era già prima: povertà, società civile irrilevante, stati spesso illiberali, tutte condizioni che correlano con servizi sanitari inesistenti.
Poi è arrivato l’HIV e ha trovato immense praterie in cui far planare le cavallette e completare l’opera.

Il cosidetto "terzomondo" va differenziato, in molti casi molto differenziato. L'accesso alle cure di un paese poverissimo e senza risorse (ma, garantisco, molto organizzato) come il Rwanda (10mln ab) è del 98% a differenza di un paese ricco di risorse come la Russia dove la situazione è ambiguamente sconosciuta e certamente drammatica.

Certo che nei paesi poveri tropicali la prima causa di morte resta ancora la malaria, ma non definirei l'aids "l’ultima scagazzata d’una mucca con qualche problema intestinale… su una torta multistrato di letame" perché la drastica diminuzione dell'età media della vita in Africa, e non solo, dopo l'era Aids lo conferma, senza contare che proprio l'Aids ha distrutto interi tessuti sociali, perché un minimo di organizzazione esiste ed è sempre esistito in molti di quei paesi che si stavano medicando le ferite lasciate dal colonialismo. Oltretutto nel caso di un "cambio di panorama" sarebbero i primi ad adeguarsi in funzione delle loro risorse a differenza di altri Stati (vedi sopra) dove il problema viene lasciato andare e forse volutamente ignorato, oltre che condannato (vedi le varie espulsioni di ONG internazionali).

Inoltre dal punto di vista divulgativo e informativo credo che dai paesi Africani ci sia solo da imparare (noi in primis): centinaia, forse migliaia di volontari, medici e non, per anni hanno girato villaggi sperduti e parlato con la gente, con le donne, nelle scuole hanno affrontato il problema con gli studenti, in posti quasi irragiungibili dove le infrastrutture possono ancora considerarsi medievali, e dagli ultimi dati i risultati li hanno ottenuti.

Il piano di San Francisco, dal mio punto di vista, riguarda la società americana e potrebbe (dovrebbe) essere esportato nell'intero territorio USA, anche se ha una carenza secondo me fondamentale "for getting to zero", che è lo screening completo su tutta la popolazione.

Che fanno per chi è sieropositivo e non sa di esserlo?