Definizione di cura funzionale

[Datex]

Non so questo argomento meriti un thread a parte o se sarebbe meglio aggiungerlo ad uno già esistente. Non so nemmeno se questo è il forum giusto. Saranno i moderatori a deciderlo.
Leggendo le diverse documentazioni, i trial e gli studi in corso si parla sempre più di cura funzionale e non di eradicazione. Secondo molti la cura funzionale è tale se soddisfa i seguenti requisiti:

1. Remissione parziale o completa della malattia in assenza di terapia antiretrovirale e quindi costante viremia negativa.
2. Impossibilità di trasmissione
3. Valori normali del quadro immunologico e la quasi totale assenza di infiammazione

Forse ne ho dimenticato qualcuno. Ora, premesso che ottenere gli obiettivi dei 3 punti sopracitati, senza eradicazione del virus, mi sembra assai difficile, trovo improbabile che si possa mai confermare una remissione totale. Il punto è che per poter dare una risposta affermativa servono anni di follow up per vedere se la viremia rimane negativa e se a lungo termine non ci sono altre complicanze dovute alla continua presenza del virus e quindi allo stato di infiammazione.
Si è visto infatti che anche gli elite hanno purtroppo alcuni problemi nonostante siano con viremia zero in assenza di terapia.
Al di là di questo il punto secondo me più importante è un altro. Ora sappiamo che una terapia efficace elimina sostanzialmente la possibilità di trasmettere il virus. Nel caso di una cosiddetta cura funzionale o di remissione parziale quale sicurezza abbiamo che effettivamente non ci possa essere rebound del virus magari proprio durante il follow up? Se nel caso della terapia è l'aderenza il fattore importante e quindi una viremia negativa, in assenza dei farmaci è davvero difficile capire cosa sta succedendo a meno di non fare un test pcr tutti i giorni per una decina d'anni.
Questo aspetto è già stato sollevato da alcuni esperti tra cui il dottor Gallant. A questo verrebbe da chiedere a cosa realmente serve una cura funzionale. La HAART non è di fatto già una cura funzionale? Come possiamo immaginare una remissione in presenza del virus e soprattutto come stabilirlo senza osservare per anni cosa succede?
Se il virus rimane nel corpo esiste sempre la possibilità che possa tornare o prendere il sopravvento. Una mutazione dopo anni di remissione che magari potrebbe ulteriormente peggiorare la situazione. Francamente non ho mai creduto in una cura funzionale ma solo nella totale eradicazione. Chiaramente queste sono riflessioni personali di cui alcune sembrano ovvie. Magari mi sfugge qualcosa. Ma alla fine a cosa serve effettivamente arrivare ad uno stato di remissione parziale se poi il problema rimane? A me francamente non disturba l'assunzione di farmaci ma il fatto di essere considerato infetto, remissione o meno, invece importa molto. Dire ad un partner di essere sieropositivo ma in remissione non equivale a nulla. Alla fine per lui sei sempre sieropositivo. Non so se il concetto è chiaro.

[Dora]

In effetti esiste un intero thread dedicato alle definizioni di cura

http://hivforum.info/forum/viewtopic.php?f=24&t=2919

Ma dal momento che l'intento del tuo post mi pare di discutere le visioni personali che ciascuno ha della cura, direi che sarebbe meglio spostarlo nel primo forum, così che lo vedano in molti e possano intervenire.

[Blast]

Sinceramente non vedo molta differenza tra cura funzionale ed eradicazione, solo un conflitto tra il significato dei termini che cessa di esistere quando si parla di medicina e farmacologia.

Comunque a mio avviso ti sfugge un particolare: sono numerosissimi i virus umani con cui entriamo a contatto e che restano dentro di noi senza mai fare nulla per tutta la vita: ad esempio Herpesvirus, Papillomavirus, ecc. Ed è lì che la cura funzionale si avvicina al concetto che hai descritto tu.
A me non dispiacerebbe affatto una "cura funzionale" con cui non prendere farmaci pur mantenendo il virus dentro. Ovviamente sono necessari follow up di 10 anni, ma lo saranno anche per l'eradicazione. I reservoir hanno vita media di 44 mesi, pari a circa 4 anni, per cui, anche in caso di eradicazione, stabilire che non esistono più reservoir impiegherà almeno 6-7 anni (quelli che ci sono voluti per dichiarare anche Timoty Brown guarito).

Per quanto riguarda la necessità di fare una pcr ogni giorno nell'eventuale follow up sono in disaccordo: anche quando si è naive (non in terapia) vengono effettuate analisi ogni 3 mesi per verificare l'andamento della patologia, quindi non vedo perché non seguire questo iter (in caso di cura funzionale), laddove si abbiano ottimi feedback nelle analisi trimestrali.

In caso di una putativa cura funzionale non sarebbe la stessa cosa di adesso. Se tu in passato sei stato affetto da condilomi, da cui poi sei guarito, non vai certo a dire a tutti i partner che anni fa sei risultato sieropositivo al papillomavirus (e anche se lo dicessi non fregherebbe probabilmente niente a nessuno dato che la stragrande maggioranza della popolazione è entrata a contatto con questo virus). Se il virus è innocuo lo stigma non c'è.

[Datex]

Ovviamente sono necessari follow up di 10 anni, ma lo saranno anche per l'eradicazione. I reservoir hanno vita media di 44 mesi, pari a circa 4 anni, per cui, anche in caso di eradicazione, stabilire che non esistono più reservoir impiegherà almeno 6-7 anni (quelli che ci sono voluti per dichiarare anche Timoty Brown guarito).

Per quanto riguarda la necessità di fare una pcr ogni giorno nell'eventuale follow up sono in disaccordo: anche quando si è naive (non in terapia) vengono effettuate analisi ogni 3 mesi per verificare l'andamento della patologia, quindi non vedo perché non seguire questo iter (in caso di cura funzionale), laddove si abbiano ottimi feedback nelle analisi trimestrali.

mi sono espresso male. per quanto riguarda il primo punto un follow up così lungo non sarebbe necessario se avessimo degli strumenti in grado di misurare con precisione il reservoir. ci vuole un marker, un particolare che espone le cellule latentemente infette. se fermi la replicazione residua e riesci a identificare le cellule infette come si fa con i tumori, colpisci e hai una certezza del 90% di aver distrutto tutto. il problema è identificare le cellule.

il secondo punto è chiaramente rivolto alle persone in terapia che oramai sono la maggioranza. la terapia abbatte il rischio di trasmissione ed è stato ampiamente dimostrato. tuttavia non sono sicuro che lo stesso si possa dire degli elite controller. qualcuno di loro è stato definito non infettivo? esistono studi sulla contagiosità degli elite?

infine il tuo ragionamento ha senso quando parliamo di remissione totale ma ora si parla come obiettivo realistico di remissione parziale.
secondo me non bisognerebbe nemmeno considerarla la remissione parziale. dire ad un paziente di non prendere nulla e di presentarsi tra un paio di mesi per un controllo e vedere se il virus si è risvegliato è troppo pericoloso. nel frattempo potrebbe aver raggiunto una viremia impressionante, aver infettato chissà quanti partner, convinto di non essere infettivo. alla fine conviene prendere la terapia, magari long acting ed essere sicuri di poter beneficiare di tutte le protezioni che offrono i farmaci tradizionali.
concludo dicendo che la scienza basata sull'osservare e sperare non mi è mai sembrata una grande cosa. servono strumenti efficaci per andare a colpo sicuro, una tecnologia in grado di dare una misurazione precisa del reservoir. solo così possiamo sperare in una cura che arrivi entro la fine dei nostri giorni. altrimenti possiamo solo sperare per le future generazioni.

[Datex]

tra l'altro nel link di dora che porta al thread vecchio sullo stesso argomento c'è la bella notizia di voler accelerare la ricerca in collaborazione con big pharma e sostenuto dalla sinoussi della quale stimo senz'altro la dedizione ma che a sua volta è quella che nella cura vera ci crede meno di tutti. è stata lei stessa ad ammettere che una cura è sostanzialmente impossibile e che conviene accontentarsi di una remissione o meglio di pause lunghe della terapia antiretrovirale. a cosa possono servire queste pause se messe nel contesto di 30 milioni di sieropositivi lo sa solo lei. alla fine serve solo a far risparmiare le casse dello stato e noi la vendono come un alleggerimento delle tossicità.

[Datex]

la remissione poi mi piacerebbe sapere nella pratica come pensano di raggiungerla. parlano di diminuire il reservoir ma, senza eradicazione, qualcosa rimane. per cui devi trovare qualcosa di efficiente come gli antiretrovirali ma permanente, nel senso che deve stare nel corpo a tempo indefinito per tenere in scacco quelle poche tracce di virus ed evitare un rebound.
si parla quindi di anticorpi che potrebbero attaccare il virus da più parti ma per poter essere efficaci e a prova di resistenze devono colpire una regione che non può mutare senza compromettere il virus stesso. questo potrebbe anche essere possibile. quello che invece non ho ben chiaro è come questo anticorpo possa stare nel corpo per 50 o 70 anni. gli anticorpi devono essere prodotti dall'organismo o infusi esternamente. per cui alla fine sarà una remissione che però ti obbliga a ricevere iniezioni a scadenza. dico tutto questo in modo molto basilare. secondo voi sarebbe una soluzione soddisfacente? cambia molto prendere le pillole o ricevere anticorpi?
un altro modo sarebbe quello di addormentare il virus per sempre, ovvero impedire l'attivazione del reservoir. tuttavia mi sembra una strategia poco seguita e che alla fine richiede sempre un follow up di molti anni.
mi viene in mente solo la terapia genica della cannon che modifica le staminali e fa si che il corpo produca da solo gli anticorpi per combattere il virus. tutto questo è molto promettente. peccato che per escludere effetti cancerogeni o di altro tipo serve un monitoraggio di almeno 20-30 anni.

[RebelHaart]

sono delle ottime considerazioni....intanto pensiamo a prendere le pillole...sicuramente (purtroppo)non siamo noi a condurre queste ricerche. La "pragmaticità" della situazione è solo che dobbiamo prendere la terapia sperando che ci siano terapie sempre migliori e meno invasive, cercando di essere il più aderenti possibili. Non c'è altra via, possiamo parlare fino a domani....io mi sono rassegnato alla terapia, un po meno al
condurre una vita sana e infatti è proprio su quello che sto lavorando. Per il resto vivo alla giornata, oggi sto abbastanza bene psicologicamente, domani non lo so e non lo voglio sapere. Se ci saranno altre terapie meno invasive, benvenga, ma credo che la terapia più efficace sia vivere serenamente.


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[Blast]

La chemioterapia non uccide le cellule tumorali in maniera specifica, ma uccide cellule random (comprese quelle buone) nella speranza di uccidere tutte quelle maligne. Non è dunque una terapia così specifica come si pensa. Sul reservoir non puoi farlo perchè al momento come hai detto tu non esistono biomarkers delle cellule latentemente infette, ma questo per ovvi meccanismi molecolari in quanto una cellula CD4 infetta e attiva trascrizionalmente espone "apposta" le proteine virali sulla superficie per essere riconosciuta dai CD8 ed uccisa (uccidendo quindi anche il virus), mentre una cellula inattiva neanche si "accorge" di essere infetta e quindi non espone nulla sulla sua superficie. Ovviamente gli studi sui biomarkers ci sono ma per adesso non è stato scoperto nulla che possa lasciar pensare ad un approccio del genere.
Tuttavia gli studi sull'espansione monoclonale dei reservoir sono molto interessanti e promettenti in quanto in teoria anche i reservoir muoiono dopo qualche anno, dunque se si riesce a capire i meccanismi molecolari alla base dell'espansione dei reservoir si è più vicini anche a capire come eliminarli definitivamente.

Ovvio che non ci sono studi sulla contagiosità degli elite controller; quale studio eticamente ed umanamente corretto si metterebbe a studiare e vedere se gli elite controller siano contagiosi o meno? Ma ci sono elite controller (come Fiore di questo forum) che sono irrilevabili senza terapia e dunque sono "non contagiosi" come noi in terapia con viremia azzerata, in quanto la contagiosità è espressa in termini di viremia.

In caso di remissione parziale vuol dire che ci saranno i presupposti per pensare che non vi siano rebound virali, altrimenti che remissione parziale sarebbe? Non regge il discorso del vedere se per caso la viremia si è rialzata dopo due mesi qualora ci sia stata una cura funzionale che assicura che il rebound non ci sarà a breve e medio termine, e questo verrà accertato con gli studi clinici, non certo con la sperimentazione ad personam (l'uso di cavie umane senza consenso è vietato in ogni stato civile).

La scienza è ahimè basata sull'osservazione, proprio perchè è quella che permette di validare i dati scientifici. Senza quella non c'è più certezza di nulla e per alcune patologie (tipo la nostra) le osservazioni necessitano di tempi estremamente lunghi.

L'utilizzo di anticorpi è una gran prospettiva e non è vero che le iniezioni di anticorpi debbano essere ripetute nelle stesse tempistiche dei farmaci. I farmaci sono molecole di sintesi chimica che hanno effetti indesiderati sulla maggior parte di organi e tessuti, mentre gli anticorpi sono molecole compatibili con l'essere umano (li produciamo da soli). Inoltre i modi per produrre anticorpi sono tanti (estrazione da animali immunizzati, anticorpi monoclonali mediante fusione con cellule di mieloma, ecc) e non è escluso che se ne scoprano altri che permettano all'organismo stesso di produrli da sè.
Ma anche se dovessimo fare iniezioni di anticorpi 1 volta l'anno o 1 volta al mese, vuoi mettere rispetto a prendere (se ti va bene) una pasticca ogni giorno?

Sugli effetti cancerogeni degli anticorpi non capisco a cosa fai riferimento, non mi risulta gli anticorpi abbiano effetti di tipo cancerogeno.