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Le questioni connesse di “Test and treat” (ovvero “Treatment as prevention”) e della “PrEP – Profilassi Pre Esposizione” sono state molto dibattute sia nella comunità scientifica (basti pensare a quanto spazio hanno ricevuto all’ultimo IAS di Roma), sia – di conseguenza - nel nostro forum. In particolare, nei quattro thread che trovate ai seguenti indirizzi:

• Ormai non ABBIAMO, ma SIAMO, un problema di salute (pubblica)
• Trattamento e contagiosità
• Truvada preventivo
• AIDS un'altra vittoria fermato il contagio

Si tratta di argomenti ancora controversi, anche se la tendenza predominante nel pensiero “politico-sanitario”, molto più che in quello strettamente clinico, pare ormai essere quella di un inizio quanto più possibile precoce della terapia perché, più ancora che della salute del paziente HIV+, ci si preoccupa di quella dei suoi eventuali partner sieronegativi. Si prende infatti atto del fallimento delle strategie di prevenzione adottate fino ad oggi e si sfrutta l’abbattimento della viremia sotto la soglia di rilevabilità conseguente alla HAART, nella speranza che ciò sia sufficiente ad evitare la trasmissione dell’infezione.

Il passo successivo al trattare precocemente – appena si riceve la conferma della sieropositività al test, indipendentemente dai parametri tradizionalmente usati per stabilire l’opportunità di iniziare la terapia (CD4 e viremia) - è quello del trattare il sano perché non si ammali: la profilassi pre-esposizione, appunto.

Negli ultimi mesi abbiamo assistito a proclami sempre più trionfalistici sui benefici della PrEP, contrastati da singole voci perplesse. Una per tutte, quella di Sean Strub, uno dei fondatori di POZ, che anche di recente si chiedeva nel suo blog se i malati con alti CD4 e basse viremie che rifiutano di iniziare la terapia solo per proteggere i loro partner finiranno per essere considerati dei criminali (Treatment Refusal = Criminal?).

In Italia, a parte il nostro forum, ogni critica tace; forse perché, quando si tratta di fare la fatica di elaborare qualche pensiero, le associazioni e i forum ad esse collegati tendono a tirarsi indietro, sempre pronti – invece – ad accodarsi a pronunciamenti e prese di posizione delle istituzioni (meglio se svizzere perché – si sa – la Svizzera è sempre un passo avanti a tutti).

Perché ho ripreso l’argomento? Perché oggi è uscito su The Bay Area Reporter un articolo, a firma di Rob Roher, intitolato Preparing for PrEP, che dà diffusione all’iniziativa di Project Inform (che come certamente almeno Melisanda ricorderà poiché fu fonte per noi di delusione, prima sembrava contrarissima alla PreP, ma nel giro di poche settimane si è convertita anima e corpo alla HAART data ai sieronegativi) di una “chiamata all’azione” delle associazioni americane perché i CDC (Centers for Disease Control and Prevention) arrivino presto a stabilire se i risultati ottenuti nei trial clinici possano essere tradotti con successo nel mondo reale (http://www.projectinform.org/news/leade ... tion-tool/).

Insomma, è urgente capire se i sieronegativi possono prendere una pillola di Truvada e fare sesso non protetto con la ragionevole speranza di non prendersi l’HIV.
E questo è tanto più urgente in quanto da una relazione che si è tenuta il 19 agosto alla 2011 National HIV Prevention Conference (NHPC) (Two-Thirds of HIV-Negative MSM Likely to Use PrEP) è emerso che più del 60% di 1333 uomini HIV- che fanno sesso con uomini, che hanno risposto a un’indagine online fatta dal Dipartimento di Epidemiologia della Emory University, si è detto dispostissimo ad usare la PrEP.

Ma ho ripreso l’argomento anche per un’altra ragione: perché proprio sul numero di settembre di The Lancet Infectious Diseases esce un editoriale di una paginetta, non firmato, che all’entusiasmo generale oppone non poche perplessità. Sarà l’oggetto del prossimo post.

Treatment as prevention for HIV – The Lancet Infectious Diseases, vol. 11, sept. 2011, p.651.

Il 5 giugno 2011 è stato il 30° anniversario dei primi report su cinque pazienti con un disordine immunitario su Morbidity and Mortality Weekly Report, la pubblicazione dei CDC. Negli ultimi tre decenni l’HIV/AIDS è divenuta una pandemia globale, che ha definito un’epoca ed ha colpito praticamente ogni gruppo umano, senza badare alla condizione socio-economica, alla razza, alla geografia e alla storia personale, uccidendo più di 33 milioni di persone nel mondo. I passi da gigante fatti nella comprensione dell’HIV e della sua progressione verso l’AIDS e del modo in cui il virus e la sindrome si diffondono e si sviluppano hanno consentito grandi progressi nella capacità di controllare la malattia, che hanno avuto un riflesso nel crollo del 20% dell’incidenza annuale negli ultimi 10 anni. Ciò nonostante, circa 2 milioni di persone continuano ogni anno a morire di AIDS, con una assoluta sproporzione che colpisce l’Africa sub-sahariana. Inoltre, l’incidenza continua ad aumentare in particolari gruppi a rischio quali gli uomini che fanno sesso con uomini, i tossicodipendenti per via endovenosa e le donne che si prostituiscono.

La VI Conferenza della International AIDS Society sulla Patogenesi, il Trattamento e la Prevenzione dell’HIV, che si è tenuta a Roma a metà luglio, ha dato alla comunità globale che si occupa di ricerca sull’AIDS l’opportunità di riflettere sui 30 anni passati e di guardare avanti, verso i prossimi passi da fare nella lotta contro l'HIV/AIDS. È stata affrontata un’ampia gamma di argomenti, dalla ricerca di base all’implementazione del programma, ma la conferenza è stata dominata da un messaggio, continuamente ripetuto nelle conferenze stampa, nelle sessioni scientifiche e nei rapporti che hanno poi sintetizzato il congresso: “il trattamento è prevenzione”.
Questa frase è divenuta una specie di mantra.

Negli anni scorsi, i risultati di alcune importanti sperimentazioni cliniche hanno mostrato che, oltre agli interventi comportamentali, i prodotti farmaceutici possono aiutare a ridurre il tasso di trasmissione dell’HIV. Nel luglio 2010, il trial CAPRISA 004 ha dimostrato che un gel vaginale contenente tenofovir può aiutare a evitare l’acquisizione dell’HIV. Sempre nel 2010, i risultati del trial iPrEX hanno mostrato che una pillola al giorno di antiretrovirale poteva aiutare a prevenire l’acquisizione del virus fra donne trans e uomini che fanno sesso con uomini.
Il trattamento come prevenzione ha ricevuto un brutto colpo nel 2011, quando il trial FemPrEP non è riuscito a dimostrare una riduzione nell’acquisizione dell’HIV con l’uso di pastiglie di tenofovir da parte di donne eterosessuali; ma, come è raccontato su Newsdesk di questo mese, nelle settimane precedenti la conferenza di Roma le speranze sono state rinvigorite dai risultati di alcuni trial, che mostravano gli effetti positivi della profilassi antiretrovirale sia per uomini sia per donne in coppie sierodiscordanti e in popolazioni ad alto rischio.

I risultati di questi studi sono certamente incoraggianti, e l’aggiunta di farmaci antiretrovirali all’armamentario delle alternative per prevenire la trasmissione dell’HIV è ben accetta. I 30 anni passati hanno messo in evidenza che le riduzioni nella trasmissione del virus e il carico dell’AIDS si basano su una combinazione di approcci, che devono essere costruiti su misura, adattati e selezionati sulla base delle situazioni e delle popolazioni specifiche. Vediamo già che, quando il trattamento ha successo nel controllare la viremia, questo aiuta a prevenire la trasmissione; e il ruolo degli antiretrovirali si farà più importante via via che i risultati dei nuovi trial determineranno i programmi futuri.

L’entusiasmo generato da questi risultati deve essere temperato con la cautela. C’è un deficit nell’accesso agli antiretrovirali per le popolazioni che ne hanno necessità per prolungare le loro vite. A fronte dell’attuale situazione economica globale, come è possibile dare questi farmaci come prevenzione a quelle popolazioni ad alto rischio, mentre persone che la malattia ce l’hanno e hanno bisogno dei farmaci continuano a non essere curate?

Espandere l’uso degli antiretrovirali fino ad includere la profilassi pre-esposizione aumenterà il rischio di resistenze, che già ora è un problema grave. L’HIV è un virus che si evolve rapidamente e lo sviluppo di resistenze crea di continuo la necessità di cambiare il regime terapeutico modificando le classi dei farmaci. La spaventosa situazione che si è creata oggi con gli antibiotici dovrebbe servire da lezione in caso di iniziative volte ad estendere i modi in cui usiamo gli antiretrovirali.

Inoltre, anche se alcuni risultati dei trial sono stati davvero straordinari, è improbabilissimo che la protezione data dalla PrEP arrivi al 100% e rendere questi farmaci disponibili per la profilassi potrebbe incoraggiare comportamenti sessuali ad alto rischio fra coloro che ritengono di essere protetti.

L’integrazione della profilassi antiretrovirale fra le strategie per prevenire l’HIV non deve avvenire a spese di interventi comportamentali ormai ampiamente rodati, e si deve stare attenti a salvaguardare l’utilità di questi farmaci per le terapie future e a promuovere un corretto sviluppo di nuovi farmaci. La lotta contro l’HIV/AIDS è una sfida di lunga durata e gli entusiasmi di oggi per i risultati positivi raggiunti devono portare ad approcci che siano sostenibili sul lungo periodo.




Sembra che Lancet abbia letto il nostro forum, non è vero?

Per fortuna che almeno qualcuno oltre a noi lo dice, non c'è molto da aggiungere, se non il sospetto (parlo per me) che il peso predominante del pensiero “politico-sanitario”, a discapito di quello clinico, sia intriso di intrallazzi mica da poco.
Insomma a me pare una follia per tanti motivi, assistenziali, economici, etici, e tutto questo plauso al trattamento come prevenzione mi mette i brividi. Lasciando perdere i guai di casa nostra o del mondo occidentale, ma non si vergognano a proporre la terapia in questo modo, quando l'Africa a stento riesce a curare i propri ammalati?

Come tutti ricorderanno, nei mesi scorsi giornali in tutto il mondo hanno ripreso, deformandola, la scoperta (dell'acqua calda, si sapeva già) dell'efficacia dell'uso di Truvada e Tenofovir come profilassi pre-esposizione per rapporti a rischio contagio HIV. E' stata presentata non solo dalla stampa generalista, ma addirittura da molti nostri "esperti", come una nuova "eccezionale" arma contro il virus, dimenticando sopratutto due fattori fondamentali:

1) La profilassi pre-esposizione, pur facendo crollare le probabilità di contagio (si parla da un minimo 65% a fino il 96%, a seconda della modalità), non fornisce una sicurezza del 100%, inoltre l'uso indiscriminato e saltuario di antiretrovirali favorisce l'insorgenza di ceppi resistenti, rendendo in seguito inefficaci per la terapia funzionale anti-HIV farmaci preziosi come appunto Truvada e Tenofovir.

2) Come aveva scritto POZ.COM, è un "profilattico da 10.000 dollari l'anno". Sono terapie estremamente costose. La stragrande maggioranza dei sieropositivi in Africa non riesce nemmeno ad avere accesso a tali terapie, mentre altri, per evitare il fastidio di indossare un profilattico, si permettono il lusso di usare questi farmaci (dai non trascurabili effetti collaterali) a solo scopo preventivo.

Ora si è aggiunto un terzo problema esposto su Lancet di settembre:

3) Per come è stata presentata dalla stampa generalista, questa notizia, assieme ad altre analoghe sulle profilassi post-esposizione e su "rivoluzionari" passi avanti nella ricerca sull'HIV, sta favorendo nella maggior parte della popolazione l'idea che ormai l'AIDS sia un fastidio controllabile con un paio di pillole, incoraggiando di fatto sesso senza protezioni.
Articolo pubblicato su Lancet di settembre 2011, di cui qui sotto vi è un'anticipazione:
http://www.marketwatch.com/story/lancet ... _news_stmp

skydrake ha scritto:3) Articolo pubblicato su Lancet di settembre 2011, di cui qui sotto vi è un'anticipazione:
http://www.marketwatch.com/story/lancet ... _news_stmp

Ah, hai capito la AIDS Healthcare Foundation quanto ci va pesante?!
"As a healthcare provider, AHF shares The Lancet's concerns over the use of Gilead's Truvada as PrEP and its potential negative affects on the medical community's ability to fight AIDS and on the public health," said Michael Weinstein, President of AIDS Healthcare Foundation. "Going forward with FDA approval of PrEP without more information would be a mistake. AHF's first priority is 'to do no harm.' The issues that The Lancet addresses--such as the potential for increases in high-risk sexual behavior and increased viral resistance--are potentially very harmful to individuals and the health of the public at large. It would be unwise to ignore the need for caution expressed in this article."

Insomma, la PrEP rischia di estendere l'epidemia ben più che di fermarla!

Quindi, al di là delle questioni morali - che pesano, e quanto! - ricordate da Melisanda (l'onere dato ai malati di prendersi cura dei sani, quando questi potrebbero - se solo lo volessero - prendersi cura da sé della propria salute; l'ingiustizia di dare ai sani dei farmaci che mancano per i malati e che salverebbero loro la vita ...) c'è pure che è peggio il rimedio del danno.

Dora ha scritto: è urgente capire se i sieronegativi possono prendere una pillola di Truvada e fare sesso non protetto con la ragionevole speranza di non prendersi l’HIV.
E questo è tanto più urgente in quanto da una relazione che si è tenuta il 19 agosto alla 2011 National HIV Prevention Conference (NHPC) (Two-Thirds of HIV-Negative MSM Likely to Use PrEP) è emerso che più del 60% di 1333 uomini HIV- che fanno sesso con uomini, che hanno risposto a un’indagine online fatta dal Dipartimento di Epidemiologia della Emory University, si è detto dispostissimo ad usare la PrEP.

Domandina: queste persone ben felici di imbottirsi di truvada per fare tranquillamente sesso senza preservativo sono anche le stesse che continuerebbero a reinfettarsi con l'HCV?

Da uno studio appena pubblicato su AIDS (Alarming incidence of hepatitis C virus (HCV) reinfection after treatment of sexually acquired acute HCV infection in HIV-infected men having sex with men in Amsterdam), infatti, emerge che si è riscontrato un gran numero di reinfezioni con l'epatite C in un gruppo di omosessuali e bisessuali olandesi, già curati (e guariti - persone che non sanno essere grate alla buona sorte certe sventure se le vanno proprio a cercare!) da una precedente epatite C acuta.

Ora, è vero che queste persone sono HIV+, quindi non sono candidabili alla PrEP, ma sono vittime dello stesso pericoloso pregiudizio che sta alla base della disponibilità a prendere la PrEP: la viremia sotto la soglia di rilevabilità rende (obiettivamente) meno infettivi, quindi si può fare sesso senza protezione (con un sentito ringraziamento allo Swiss Statement e al Position Paper di Lila e Nadir).

Quindi, via di truvada! Ché tanto, alla peggio, ci si (ri)prendono HCV, sifilide e chi più ne ha più ne metta ...


Una recensione esaustiva dell'articolo su hivandhepatitis.com.

Ad ulteriore dimostrazione del cambiamento della percezione della popolazione dell'infezione da HIV da patologia invalidante a semplice fastidio, riporto questo articolo tratto da un recente studio:
http://scienceblog.com/47419/why-hiv-vi ... -the-rise/
Nel quale si evince come non solo i casi di nuovi contagi sono in rapida crescita (in Isralele, quindi in un paese non certamente sottosviluppato, nella decade 2000-2010 i nuovi casi sono aumentati ad un ritmo del 500% superiore rispetto alla decade 1990-2000), ma che vi è un impressionante aumento di neoinfezioni con ceppi di virus che hanno già sviluppato resistenza, ossia di nuovi soggetti infettati da altri già sotto HAART, quindi consapevoli di essere portatori dell'HIV. Ne consegue che stanno aumentando gli "HIV spreaders", ossia i sieropositivi che non si preoccupano di prendere precauzioni (nè di avvertire i nuovi partners) e che ormai la maggioranza della popolazione considera l'HIV alla stregua di un'influenza e così si evita il fastidio di richiedere l'uso profilattici.

P.S.
Oltre all'HCV in rapido aumento come segnalato da Dora, avevo letto di altrettanto per i papillomi e condilomi.

P.P.S.
Ricordo come nel 2010 è emerso che in una località turistica della Toscana, in seguito ad una campagna contro la sifilide per arginare un recente incremento dei casi, l'anno dopo i casi di sifilide sono quadruplicati. Alcuni esperti hanno supposto che molti giovani, vendendo la campagna che parlava di aumento di sifilide, hanno pensato "Ma allora la' si scopa davvero!" e sono andanti in vacanza di massa la' sperando di cuccare. "Tanto, la sifilide si cura con un po' di antibiotici".....

... e c'è chi fa lo stesso ragionamento con HCV e HIV

dieci mesi fa scrivevo
«...se quest'idea del cazzo prendesse piede sarebbe il principio della fine: vedo già milioni di nostri concittadini contagiati, perché ovviamente prenderebbero la PrEP "ogni tanto", alla carlona, e si passerebbero virus multiresistenti... un disastro sanitario a confronto del quale neppure l'epidemia di spagnola reggerebbe il confronto. Mi viene quasi il sospetto sia un disegno deliberato per fare una strage... »,
i vostri ultimi due post mi confermano nel mio terrore.

uffa2 ha scritto:dieci mesi fa scrivevo
«...se quest'idea del cazzo prendesse piede sarebbe il principio della fine: vedo già milioni di nostri concittadini contagiati, perché ovviamente prenderebbero la PrEP "ogni tanto", alla carlona, e si passerebbero virus multiresistenti... un disastro sanitario a confronto del quale neppure l'epidemia di spagnola reggerebbe il confronto. Mi viene quasi il sospetto sia un disegno deliberato per fare una strage... »,
i vostri ultimi due post mi confermano nel mio terrore.

Da un lato ci sono persone e istituzioni negli Stati Uniti che premono perché si proceda con estrema cautela (vedi la redazione di Lancet, ma anche la AIDS Healthcare Foundation), ma dall'altro le associazioni incalzano perché si verifichi se la PrEP è applicabile nel mondo reale, perché i dati appena resi pubblici dai CDC sull'enorme aumento del contagio fra uomini omo- e bisessuali sono davvero preoccupanti (Cfr. Estimated HIV Incidence in the United States, 2006–2009 uscito su PLoS ONE di inizio agosto e la recensione su MedScape: CDC: Gay and Bisexual Men Comprise 61% of New HIV Infections).

Due esempi per tutti:

1. amfAR, che lancia un appello per la creazione di un nuovo paradigma per prevenire il trasmettersi dell'infezione fra gli uomini che fanno sesso con uomini



2. Project Inform, che elabora un complesso documento in cui si ripercorre tutta la storia della PrEP e che si conclude con l'appello a stabilire una tabella di marcia per portare la Profilassi Pre-Esposizione fuori dai trial clinici e vedere se funziona nella vita di tutti i giorni (il documento è interessantissimo ed è scaricabile qui: PrEP: Roadmap to the Real World).

mi resta ben poco da aggiungere, se non ribadire i danni ESIZIALI che può fare Big Pharma nel condizionare i media e di conseguenza l'opinione pubblica.
per vendere qualche (tante) scatola di Truvada in più, mette in pericolo da EMERGENZA SANITARIA intere nazioni. foss'anche solo per le coinfezioni coi virus epatitici, ma abbiamo ben visto che non si tratta solo di questo.

morale: vomito, per l'ennesima volta vomito, a veder trattata a meno di <edit automatico> la vita umana a fronte dei soliti soldi.
si salverà da questo ennesimo crimine solo chi, fortunosamente, ha cultura.

Siamo figli delle stelle e pronipoti di sua maestà il denaro.
(F. Battiato)