[SUCCESSI] Il paziente tedesco II

[Dora]

Le mie connessioni neuronali si sono fuse dopo aver letto quanto sopra.

Non so cosa ci sia da essere così eccitati, quando questa notizia, se fosse confermata, spazzerebbe via tutti i lavori di Cannon & co. sui CCR5-. Che facciamo? Ci mettiamo a trapiantare tutti i siero+ con tutti i rischi del caso?

No.
Questi due casi sono estremamente importanti in quanto sono la "prof of concept" che una volta eliminato il recettore CCR5 ( sostituito da uno CCR5-delta32), la principale porta d'ingresso del virus, quest'ultimo non puo' nemmeno utilizzare la "porta di servizio", il recettore CXCR4. Era questa la grande paura.

Scusa Skydrake, ma io capisco benissimo la perplessità di Nordsud e di Cesar, perché qui stiamo parlando di un trapianto eterologo di staminali normali, non difettive, fatto in due persone che avevano di nascita una sola delezione Delta32.
Quindi tutto il discorso sulla delezione via ZFN del CCR5 potrebbe sì essere messo in crisi.

Long-term reduction in peripheral blood HIV-1 reservoirs following reduced-intensity conditioning allogeneic stem cell transplantation in two HIV-positive individuals

Results: No HIV-1 DNA was detected 8 to 17 months after alloSCT in PBMC from both patients despite presence of modest levels of total PBMC-associated HIV-1 DNA prior to and 2-3 months after SCT (87-271 copies/106 PBMCs). 2-LTR circles were not detected at any time-point despite excellent recovery of episomal mitochondrial DNA. Both patients were heterozygous for ccr5Δ32 mutation prior to transplant; a transient reduction in CXCR4 expression was observed following transplant. Pseudoviruses incorporating envelopes from early time-points used predominately CCR5 for entry. Both patients remained virologically suppressed on ART, but were either started on prednisone or continued on tacrolimus/sirolimus immunosuppressive therapy for chronic graft-versus-host disease (GVHD) near the time of loss of HIV-1 reservoir detection.

Alcune delle ragioni di ulteriore interesse nel lavoro dei bostoniani sono elencate qui sotto, perché in qualche modo mettono in crisi l'idea che a curare Timothy sia stato il fatto che le staminali ricevute erano CCR5-/-:

• It's been widely assumed that the magic in Brown's cure resides in the stem cells he got from a bone marrow donor. Those donor cells lack a receptor called CCR5 that HIV uses to enter immune cells.
  
  Not necessarily, the Boston researchers say. That's because the donor cells their patients got did not lack the receptor. So what's happening with them must be different from the Berlin patient.

(...)

[skydrake]

Scusa Skydrake, ma io capisco benissimo la perplessità di Nordsud e di Cesar, perché qui stiamo parlando di un trapianto eterologo di staminali normali, non difettive, fatto in due persone che avevano di nascita una sola delezione Delta32.
Quindi tutto il discorso sulla delezione via ZFN del CCR5 potrebbe sì essere messo in crisi.

Avevo avuto l'impressione che Cesar avesse avuto dubbi ancora più profondi.

Riguardo alla delezione via ZFN, faccio notare che il recettore CXCR4 è presente anche nei CCR5-delta32 eterozigoti. Se l'HIV non riesce più utilizzarlo quando gli eterozigoti diventano monozigoti, in teoria potrebbe capitare altrettanto per i pazienti normali che diventano monozigoti. In effetti finora non abbiamo avuto nessuna conferma sperimentale di quest'ultima congettura e in generale stiamo parlando di un meccanismo sconosciuto (la relazione CXCR4<-->CCR5).

Alcune delle ragioni di ulteriore interesse nel lavoro dei bostoniani sono elencate qui sotto, perché in qualche modo mettono in crisi l'idea che a curare Timothy sia stato il fatto che le staminali ricevute erano CCR5-/-:

• It's been widely assumed that the magic in Brown's cure resides in the stem cells he got from a bone marrow donor. Those donor cells lack a receptor called CCR5 that HIV uses to enter immune cells.
  
  Not necessarily, the Boston researchers say. That's because the donor cells their patients got did not lack the receptor. So what's happening with them must be different from the Berlin patient.

(...)

Questa non l'ho capita

[skydrake]

Comincio a dare sempre più confusione. I due pazienti riceventi erano CCR5 normali o CCR5-delta32 eterozigoti? I due cordoni d'embrione erano omozigoti o eterozigoti?

http://forums.poz.com/index.php?topic=44541.0

[Dora]

Comincio a dare sempre più confusione. I due pazienti riceventi erano CCR5 normali o CCR5-delta32 eterozigoti? I due cordoni d'embrione erano omozigoti o eterozigoti?

È brutto quotare sé stessi e mi scuso, ma spero che da qui risulti chiaro:

Finalmente è stato tolto l'embargo all'abstract di Kuritzkes ad AIDS 2012.

• - È stato studiato l'effetto sui reservoir virali di un trapianto allogenico di staminali non CCR5-/- in due persone eterozigoti per la delezione Delta 32 del CCR5, con HIV e tumori ematologici, che in precedenza erano già state sottoposte a un trapianto autologo di staminali. Il trapianto di staminali non difettive è stato preceduto da un condizionamento leggero.
  
  - Fra 8 e 17 mesi dopo il trapianto di staminali allogeniche, il DNA virale è diventato irrilevabile nei CD4 del sangue periferico di entrambi i pazienti, mentre se ne era rilevata la presenza - per quanto modesta - prima del trapianto e nei 2 o 3 mesi seguenti.
  
  - Entrambi i pazienti hanno però continuato a prendere la ART. Inoltre, più o meno nel periodo in cui i reservoir provirali hanno cessato di essere rilevabili, entrambi stavano assumendo prednisone o farmaci anti-rigetto a causa di una GvHD cronica.

Da Washington questa settimana sono arrivate due ricerche:

• (1) Lavoro di Kuritzkes: due pazienti eterozigoti CCR5Delta32 - trapianto autologo - recidiva del tumore ematologico - condizionamento leggero - trapianto eterologo con staminali normali.
  
  (2) Lavoro di Rossi, Zaia etc.: trapianto di staminali prelevate dal cordone ombelicale di un donatore CCR5-/- a un paziente HIV negativo con leucemia mieloide acuta.

Degli altri trapianti fatti con staminali da cordone, ancora io di notizie non ne ho.

[cesar78]

La mia preoccupazione era rivolta all'entusiasmo dei medici per questi due pazienti, che in realtà hanno avuto un trapianto ALLOGENICO NORMALE (non CCR5delta32).
Poco importa che i due fossero CCR5 negativi: un trapianto di midollo si porta via la delezione. Quindi in questi due casi si è studiato un DNA umano NORMALISSIMO. (che non me la vengano a contare)
Se ciò risultasse curativo, tutta la ricerca sui CCR5delta32 andrebbe "buttata via".

Un altro punto che non mi convince sull'entusiasmo di questi due casi è che i pazienti SONO ANCORA SOTTO HAART!!!

Vi piace vincere facile, eh?

[Leon]

Quindi tutto il discorso sulla delezione via ZFN del CCR5 potrebbe sì essere messo in crisi.

Sì e no, e comunque, se proprio vogliamo parlare di "mettere in crisi", ben prima di questi qua l'aveva fatto (guarda caso) Siliciano, dichiarando che, secondo lui, se anche il paziente tedesco fosse stato trapiantato con un midollo normalissimo si sarebbe ottenuto lo stesso effetto (nel vecchio forum, dove avevo già parlato di questa cosa, c'era la citazione precisa con tanto di indirizzo - adesso non saprei dove ripescarla, ma ricordo con certezza che si trattava di un articolo comparso su POZ).

Dicevo sopra "sì e no" perché potrebbe anche darsi che entrambe le vie, per motivi diversi, funzionassero e che ci si trovasse a dover fare un calcolo di costi/benefici (nonché di fattibilità).

In tale (fortunatissimo) caso, a favore del "metodo taglia-CCR5 nelle staminali ematopoietiche/Sangamo-Cannon", trattandosi di un trapianto autologo, direi che ci sarebbero:
- l'assenza di ogni rischio di rigetto e di graft;
- la certezza di trovare un donatore compatibile (sarebbe il paziente stesso!!!);
- (credo, ma quando si parla di cosette tipo condizionamenti, sul "leggero" bisogna intendersi mooolto bene, e dunque solo il nostro solito Professore, posto che gli fornissimo dei dati precisi, potrebbe aiutarci) un condizionamento più leggero di quello che va usato per i trapianti eterologhi.

A favore del trapianto eterologo da donatore sano "generico" (nel senso che non presenta necessariamente delezioni del gene CCR5) ci sarebbero invece:
- l'"effetto-pulizia di grosso" di un condizionamento più distruttivo (credo, come dicevo sopra);
- la *possibile* forza di una "graft nella misura giusta", che faccia "pulizia di fino" di ogni residuo del vecchio sistema immunitario infetto e rovinato dal virus (ma, siccome la graft è gestibile solo fino a un certo punto, ci sarebbe anche il rischio di graft rovinose, com'è accaduto, tra i tanti, pure al nostro Tim Brown);
- comunque, una maggior facilità (non rispetto al metodo Cannon, ma rispetto al metodo Hütter/paziente tedesco) a reperire un donatore adatto.

Detto questo, è molto faticoso, e soprattutto perfettamente inutile, stare a spaccarsi la testa su ipotesi che potrebbero essere confermate o smentite domani stesso (anzi, che avrebbero potuto esserlo già ieri) se solo:
- la Cannon non fosse ammanettata (o facesse finta di esserlo, perché a 'sto punto mi sembra si stia davvero esagerando);
- questi fanfaroni di "bostoniani", anziché presentare un "abstract a effetto", e a perfetta misura di media, a un congresso-baraccone, avessero molto semplicemente tolto gli antiretrovirali a 'sti due pazienti, prova del fuoco che non avrebbe bruciato niente e nessuno, tanto meno i pazienti, se non la possibilità per i suddetti fanfaroni di marciare su questa storia da qui all'infinito (di questo trucchetto ormai scopertissimo - ma evidentemente sempre efficace, almeno finché non cominceranno a partire sistematicamente uova marce dalle platee, e magari anche gran scariche di legnate nottetempo in qualche angolino buio da parte dei malati - abbiamo riparlato molto di recente).

[Dora]

Quindi tutto il discorso sulla delezione via ZFN del CCR5 potrebbe sì essere messo in crisi.

Sì e no, e comunque, se proprio vogliamo parlare di "mettere in crisi", ben prima di questi qua l'aveva fatto (guarda caso) Siliciano, dichiarando che, secondo lui, se anche il paziente tedesco fosse stato trapiantato con un midollo normalissimo si sarebbe ottenuto lo stesso effetto

Certo che l'aveva detto Siliciano! E infatti ne discutemmo a lungo.
Però una cosa è che lo si "dica", magari adducendo un "gut feeling" - anche se a dirlo è Siliciano e io sono pronta a credergli quasi sulla parola - altra cosa è che lo si "dimostri".
Apparentemente, questo è proprio quello che avrebbero fatto Kuritzkes e colleghi, che comunque si guardano bene - come già Hütter - dal pronunciare parole come "eradicazione" e mettono le mani avanti anche sulla possibilità che si sia raggiunta una cura "funzionale".
I resoconti giornalistici, poi, sono sempre un'altra cosa rispetto non dico agli articoli scientifici, ma perfino alle presentazioni ai congressi.

Fosse confermata, io la vedrei come un'opportunità in più rispetto al trapianto allogenico di staminali CCR5-/- e la saluterei con estremo favore.
Però mi chiedo la stessa cosa che mi chiedevo davanti alle affermazioni di Siliciano: come mai tutti gli altri trapianti di staminali "normali" che sono stati fatti in molti anni alle persone con HIV sono andati male? Nelle persone che sono sopravvissute al tumore ematologico che aveva portato al trapianto, il virus era comunque sempre rilevabile (ricordi la review di Huzicka? Mi pare che in un solo paziente la viremia fosse divenuta irrilevabile. Ma poi il poveretto morì, non ricordo se per il problema ematologico o per complicanze post-trapianto).

In attesa che esca un bell'articolo con ulteriori dettagli, questo è il video della presentazione tenuta da Timothy Henrich: una lezione molto chiara, per un terzo dedicata a rispondere alle domande del pubblico, e che, oltre a spiegare bene l'impostazione della loro ricerca (che è "in progress" e sta arruolando altri pazienti), il perché volessero *proprio* mantenere i pazienti sotto terapia antiretrovirale (volevano studiare i cambiamenti nel lungo periodo del reservoir nei CD4 del sangue periferico dopo un trapianto allogenico E in presenza di ART), ci dice anche che questi due pazienti (soprattutto il secondo) ne hanno passate tante, ma così tante, che anche in questo caso - come già in quello di Timothy - credo ci sia solo da augurarsi che le vie per arrivare a una cura diventino presto meno traumatiche.

Nella sintesi di Abbie Smith:

• l'idea era "that the radiation/chemo would kill most of the infected cells, antiretrovirals would inhibit viral release from the remaining reservoirs, and the donor cells– fresh, healthy, and a little pissed off immune cells– would clean up whatever was left over. It looks like this protocol worked.
  (...) This might be GREAT news for some patients, and a functionally useless development for most. But no doubt about it, its pretty damn awesome for at least two people."

Le diapositive possono essere scaricate qui: http://pag.aids2012.org/Session.aspx?s=274#1.


A chi non avesse voglia di seguire la lezione di Henrich, suggerisco questo resoconto di Tim Horn su POZ: New Stem Cell Transplant Cases Encouraging, but Cure Buzz May be Premature.

[nordsud]

Su Thebody hanno scritto quanto segue in merito ai 2 trapiantati.

They are also showing a significant decline in HIV antibodies, suggesting a lack of HIV replication.

Non mi ricordo se i famosi pazienti di Chun con valori HIVDNA e HIVRNA praticamente irrilevabili ( ahimè, dopo la sospensione della haart divennero misurabilissimi ) avevano anche gli anticorpi in corposo declino.
Basterebbe un paio di mesi senza haart per capire qualcosa di più.

Infatti stanno ipotizzando una sospensione

The researchers plan on assessing the full extent of HIV reservoir reduction by looking for HIV in various body tissues and analyzing the effects of treatment interruption.

Domanda: Perchè non hanno fatto nessuna "banalissima" biopsia nel corso del monitoraggio dei pazienti?

[skydrake]

A memoria mi ricordo che sono andati a cercare il DNA virale. Quindi le hanno fatte. Non so dove esattamente

[Leon]

A memoria mi ricordo che sono andati a cercare il DNA virale. Quindi le hanno fatte. Non so dove esattamente

Il DNA provirale l'hanno cercato solo nelle cellule del sangue periferico, mentre Nordsud, se non ho capito male, chiedeva di biopsie di roba tipo linfonodi, intestino, cervello.