[I] Savarino, macachi e ... colpo di teatro!

[cesar78]

Ok, tutto bello ed estremamente "exciting", ma qualcuno ha dei dati in mano? Io sono andato a rileggermi gli studi di Savarino sui macachi dal 2009 all'altro ieri (compresi quelli in cui introduceva il maraviroc nella sua mega-haart) ma di dati certi su questi ultimi macachi non ne ho visti...
Dora tu hai qualcosa?

[Dora]

Dora tu hai qualcosa?

Sì, ce ne sono molti nell'articolo di dati. Solo che, a leggerli, si ricava un po' un effetto-ottovolante.
Lasciami il tempo di provare ad organizzarli in modo da renderli direttamente "visibili" a noi profani.
Spero entro il weekend di riuscire a scrivere un post.

[Dora]

Stavo tentando di preparare una tabella riassuntiva dei vari trattamenti ricevuti dai diversi macachi nel corso di tre anni di sperimentazione (2010-2012).
Pensavo di creare una tabella in cui, accanto alla colonna con l'ID del macaco, comparissero tante colonne del tipo

• • ART (tenofovir, emtricitabina, raltegravir),
  • iART (ART + darunavir/r)
  • H-iART (iART + maraviroc)
  • H-iART dopo TI (H-iART dopo interruzione terapeutica)
  • AU (Auranofin)
  • BSO (butionina sulfossimina)
  • anti-CD8
  • VL set point
  • VL dopo TI
  • *Effetto Lourdes*

La mia idea era di mettere una semplice X nelle caselle dove c'era stato un intervento terapeutico e un valore in corrispondenza delle viremie. Un "sì" o un "no" nella casella finale della colonna "*Effetto Lourdes*" ci avrebbe fatto comprendere se una scimmia aveva raggiunto o meno l'obiettivo della cura funzionale.
Speravo così di avere visivamente sott'occhio la sperimentazione.
Ma non riesco a far corrispondere i macachi agli interventi sulla base di quanto pubblicato nell'articolo su Retrovirology.
Sono certa che dipende da una mia limitazione e non dall'ordine mentale di chi quell'articolo l'ha scritto: da qualche parte devono esserci tutti i dati che servono per CAPIRE A CHI È STATO FATTO CHE COSA (E QUANDO) E QUALE EFFETTO È STATO RAGGIUNTO.
Ammetto che ci sono dei materiali supplementari, che non ho ancora guardato e che dubito guarderò mai. Forse lì si trova tutto quello che a me continua a sfuggire.
Invito quindi chi avesse una disposizione mentale più simile a quella di Savarino che alla mia a cimentarsi in un compito che - ne sono convinta - potrebbe essere utile a tutti.

Prima di cedere definitivamente il campo, vi riporto una citazione da HIV Treatment Bulletin + South (e) del gennaio-marzo 2012, p. 8. È descritta la presentazione di Savarino a St Martin 2011 e vi segnalo in particolare gli interventi operati su tre dei macachi trattati, nei quali si è presumibilmente verificato l'*effetto Lourdes* (tenete conto che, nell'articolo uscito adesso, di SAHA per esempio non si parla più; mentre fu proprio la viremia *incontrollabile* di due macachi che erano stati trattati con SAHA a far abbandonare a Savarino l'idea di perseguire l'eradicazione mediante "shock & kill" con HDACi [ora torna a parlare di "shock & kill" ed io stento a raccapezzarmi, perché aveva esplicitamente RIFIUTATO questa via]. In compenso, i macachi P252, P157 e P177 compaiono ancora - ma non mi è chiaro quali siano i macachi miracolati e quali i controlli storici).
Credo che dalla citazione potrete capire il mio imbarazzo a creare una tabella riassuntiva.

• At the workshop, Savarino presented results of a retrospective analysis of 18 macaques (including those included in the experiments reported in the paper) that have received various combinations of antiretrovirals and “anti-reservoir” drugs including auranofin and buthionine sulfoximine (BSO). The breakdown of the antiretroviral regimens employed was as follows:
  
  • • ART: tenofovir, emtricabine, raltegravir
    • Intensified ART (iART): tenofovir, emtricabine, raltegravir, ritonavir boosted darunavir
    • Mega-ART: tenofovir, emtricabine, raltegravir, ritonavir-boosted darunavir, maraviroc
  Three of the 18 macaques have controlled SIVmac251 to undetectable (<40 copies/mL) levels after interruption of all treatment for several months, and Savarino reported that there was a significant correlation between the number of “anti-reservoir” drugs received and this salutary outcome (for the purposes of this analysis, the CCR5 inhibitor maraviroc was counted as an anti-reservoir drug due to evidence that it reduced the amount of SIV DNA when added to intensified ART and preliminary results from a human study suggesting it may impact reservoirs). Some macaques also received the HDAC inhibitor SAHA, but an impact on the SIV reservoir could not be demonstrated.
  
  The complicated sequence of treatments and outcomes in the three macaques that have controlled viral load off ART can be roughly summarised as follows:
  
  • • Macaque P252: ART, ART+auranofin, iART+auranofin, iART+SAHA, iART+auranofin, treatment interruption, viral load control to limit of detection, viral load rebound, Mega-ART, treatment interruption, viral load control, viral load rebound, viral load control, viral load rebound, Mega-ART, viral load control, viral load rebound, Mega-ART+BSO, viral load control (100+ days)
    
    • Macaque P157: ART, iART, Mega-ART+auranofin+BSO, treatment interruption, viral load rebound, viral load control (~60 days), viral load blip, viral load control (~50+ days)
    
    • Macaque P177: ART, iART, Mega-ART, Mega-ART+auranofin, treatment interruption, viral load rebound, Mega-ART, treatment interruption, viral load rebound, viral load control, viral load rebound, viral load control (~50+ days)
  
  The data appear encouraging but there are some potential caveats:
  
  • • The model of SIVmac251 infection treated with combination ART (the drugs used in the study included tenofovir, emtricabine, raltegravir, ritonavir-boosted darunavir and maraviroc) is not well characterised, at least in terms of the published literature
    
    • There were very few control animals, and the results are not from a single study but rather from multiple experiments, sometimes involving the same macaques being rolled over from prior experiments
    
    • As can be seen from the sequence of events in the three controlling macaques, the treatments were complex and there was variability between animals in terms of exactly when different interventions were administered
  
  
  As Savarino stresses in his video interview with Alain Lafeuillade, human trials are now required to ascertain if the macaque results can be translated to HIV.

E con questo, tristemente, vi dico: I give up - almeno fino a quando non ci saranno dati da una sperimentazione CLINICA.

[Dora]

Una volta tanto, un articolo di giornale che mette nella giusta prospettiva una ricerca ...
Era così difficile ragionare sul lavoro di Savarino e fare un piccolissimo passo al di là del suo comunicato stampa?
Ci voleva per forza un infettivologo?



Da http://www.ilfattoquotidiano.it/2013/07 ... ds/660628/

[stealthy]

Domanda: perché i CD4 dovrebbero essere un problema nella sperimentazione clinica?

[Dora]

Domanda: perché i CD4 dovrebbero essere un problema nella sperimentazione clinica?

Risposta: credo che Spinazzola abbia accennato al numero dei CD4 perché, in tutto quel trionfo di risultati magnifici che Savarino ha presentato nel suo articolo, in quella totale assenza di anche il minimo effetto avverso riscontrato nei macachi, un problemuccio l'ha segnalato. Ed è il fatto che in uno dei macachi "funzionalmente curati" (il 33 e rotti per cento del totale dei macachi di Lourdes - se ho contato bene e se ha senso far percentuali su numeri così esigui) i CD4 restano molto bassi.
Lui pare non preoccuparsene troppo, perché dice che anche tanti elite hanno i CD4 bassi. Lo ritiene un probabile prezzo da pagare e scrive una frase che non so come interpretare, forse imbarazzata, o forse un po' cinica:

• maintenance of CD4 counts to relatively low levels, but consistent with an unimpaired specific immunity, may represent a price paid by the host for keeping viremia under check. Understanding whether the lowered CD4 counts may provide a target restriction effect will require further investigation.

Immagino che, se questo dato venisse confermato, potrebbe costituire un limite serio e rendere impraticabile la terapia a base di H-iART + Auranofin + BSO in persone che partono con bassi CD4.
Vedremo quale sarà il limite imposto ai volontari arruolati nella sperimentazione clinica (mia ipotesi: esclusi quelli con meno di 500 CD4).

[cesar78]

Grazie Dora, se riuscirò a capirne di più proverò a fare un sunto...

[Dora]

Grazie Dora, se riuscirò a capirne di più proverò a fare un sunto...

Grazie a te, Cesar, perché io di leggermi per la terza volta l'articolo non ho tempo.

Nell'attesa del tuo sunto del nuovo lavoro, riporto qui da pagina 3 di questo thread un post che avevo preparato l'estate scorsa, perché mi pare che i rilievi fatti da Apetrei, Pandrea e Mellors alla ricerca di Savarino possano essere validi ancora oggi, che pure Savarino ha fatto un passo in più nella caratterizzazione del suo modello animale (per chi desiderasse controllarla, la bibliografia la lascio nel post originario).

Ai membri del Savarino fan club che si rammaricavano per la scarsa attenzione internazionale destata dall'articolo dello scorso giugno, farà piacere sapere che una recensione è stata pubblicata su PLoS PATHOGENS due giorni fa ad opera di Cristian Apetrei, Ivona Pandrea e John Mellors. Quest'ultimo non ha bisogno di presentazioni, Apetrei e Pandrea sono due super-superesperti di scimmie dell'Università di Pittsburgh (vedere per esempio un loro magnifico lavoro dell’anno scorso nel thread Modello di scimmie elite controller per cura funzionale).
Ecco una traduzione del loro "Viewpoint" (e spero che nessuno dei fan più accesi del bell'Andrea ci rimanga male, se questa "opinione" corrisponde alla freddezza con cui io ho accolto la presentazione fatta da Savarino a St Martin, nonché l’uscita di questo suo ultimo articolo, e non coincide esattamente con i toni trionfalistici della stampa generalista nostrana, ridimensionando un po' l'enfasi con cui l'articolo è stato propagandato in Italia).


Nonhuman Primate Models for HIV Cure Research

Shytaj e colleghi [1] riferiscono che si può raggiungere la completa soppressione della replicazione dell’SIVmac nei macachi rhesus mediante la combinazione di cinque farmaci antiretrovirali (ARV), che gli autori chiamano “mega-HAART”.
Questa combinazione consiste di un regime composto da tre inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa (tenofovir/emtricitabina) e un inibitore dell’integrasi (raltegravir) sovente usato negli studi sui macachi rhesus infetti dal virus dell’immunodeficienza scimmiesca (SIV), intensificato con l’inibitore della proteasi darunavir (rinforzato dal punto di vista farmacocinetico dal ritonavir) e dall’antagonista del CCR5 maraviroc.

Raggiungere la completa soppressione dell’SIVmac nei macachi rhesus è un passo importante nello sviluppo di un modello animale per la ricerca di una cura dell’HIV, perché corrisponde agli effetti della terapia antiretrovirale negli esseri umani affetti da HIV. Senza una soppressione completa, la sperimentazione di strategie terapeutiche volte a ridurre i reservoir virali viene confusa dai cicli continui di replicazione che possono riempire i reservoir.

Negli ultimi due decenni, i modelli dell’AIDS nei macachi rhesus hanno permesso di comprendere alcuni aspetti chiave della patogenesi dell’HIV, quali la trasmissione del virus e gli eventi iniziali subito dopo l’infezione, i siti di replicazione virale e di deplezione dei CD4, il turnover del virus e delle cellule [2-8].
Questi modelli servono anche nella ricerca di un vaccino, perché permettono la valutazione di vettori immunogeni a DNA sempre più potenti e la combinazione di questi vettori in diverse combinazioni prime-boost [NdD: una dose di vaccino per indurre una certa risposta immune. Questa dose è seguita poi, o viene somministrata simultaneamente, da un secondo tipo di vaccino (booster). Una combinazione prime-boost può indurre vari tipi di risposte immuni e/o stimolare risposte superiori a quelle viste dai singoli tipi di vaccini] [9-11].

Inoltre, i modelli di profilassi pre-esposizione (PrEP) nei macachi hanno aiutato a capire l’esposizione agli ARV e i tempi di esposizione richiesti per massimizzare la protezione dal virus [12].

Invece, il modello macaco rhesus/SIV ha contribuito meno allo sviluppo e all’ottimizzazione della terapia antiretrovirale [13]. Fra le ragioni principali abbiamo la resistenza naturale degli SIV agli inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa (NNRTI) [14, 15], grandi differenze nella farmacocinetica degli ARV fra uomini e macachi [13, 16] e interazioni divergenti dell’SIVmac e dell’HIV-1 con i fattori di restrizione dell’ospite [17]. E, dal momento che i sottotipi pandemici di HIV-1 non si replicano nelle scimmie [18], è importante notare che bisogna utilizzare dei virus che sono le controparti scimmiesche derivate da cercocebi mori infettati in modo naturale, quali l’SIVmac/smm [19].
Anche se l’SIVsmm non è del tutto diverso dall’HIV, essendo la causa dell’epidemia dell’HIV-2 [20], le differenze che presenta nella suscettibilità agli ARV e nella farmacocinetica hanno ristretto l’uso dei modelli di RM/SIVmac per la terapia antiretrovirale.

Ciò nonostante, molti ARV sono attivi in vitro e in vivo contro l’SIVmac [14, 21] ed esistono studi sulla terapia antiretrovirale nei macachi [21-24].
Nella maggior parte di questi studi, tuttavia, non è stato raggiunto un controllo completo della replicazione virale [14]. Oltre a una farmacocinetica non ottimale, è probabile che il fallimento nel raggiungere un controllo completo della replicazione del virus sia connesso alla biologia dell’infezione da SIVmac nei macachi rhesus. L’SIVmac è più virulento dell’HIV-1 [3]. Il set point della viremia nei macachi infetti da SIVmac è da 10 a 100 volte più alto rispetto all’infezione da HIV-1 e la progressione verso l’AIDS si verifica in 1-2 anni e più rapidamente (<1 anno) in una percentuale che arriva al 40% dei macachi [3, 9].
Sono state utilizzati dei virus alternativi all’SIVmac, soprattutto dei virus-chimera HIV-SIV (chiamati virus dell’immunodeficienza scimmiesca-umana o SHIV), in cui la trascrittasi inversa (RT) dell’SIVmac è sostituita da quella dell’HIV-1 (RT-SHIV) [25-27]. Gli RT-SHIV hanno il vantaggio di essere suscettibili ad inibitori sia nucleosidici sia non nucleosidici della RT simili a quelli dell’HIV-1.
Questi virus chimera hanno però delle limitazioni, soprattutto il fatto che – analogamente al virus da cui deriva – l’RT-SHIVmac è difficile da sopprimere con la stessa combinazione di tre farmaci (tenofovir/emtricitabina/efavirenz) che viene usata più comunemente negli esseri umani [25].

Come approccio alternativo, è stato costruito un RT-SHIVmne usando dell’SIVmne isolato da macachi nemestrini e usato per infettare questa specie.
L’RT-SHIVmne è meno virulento dell’SIVmac e non è infrequente che possa essere controllato dall’ospite senza interventi farmacologici. Anche così, però, una ART con tenofovir/emtricitabina/efavirenz non riesce a controllare completamente la replicazione dell’RT-SHIVmne in macachi nemestrini con infezione cronica, come è dimostrato sia dalla persistente replicazione virale, sia dall’evoluzione delle sequenze durante il trattamento [26, 27].

La notizia recente che un paziente (il “paziente di Berlino”) è stato curato dall’infezione da HIV [28] ha rinnovato l’entusiasmo per la “ricerca di una cura”, volta alla comprensione dei meccanismi della persistenza dell’HIV-1 e allo sviluppo di strategie terapeutiche che riducano e infine eliminino i reservoir virali.
Le limitazioni connesse agli studi clinici umani, soprattutto il prelievo invasivo di campioni di materiale da molti siti dove si localizzano i reservoir, rende imperativo lo sviluppo di modelli animali per la ricerca di una cura.

Molti gruppi stanno cercando di raggiungere questo obiettivo mediante

• • intensificazione degli ARV in macachi rhesus infetti da SIVmac per sopprimere completamente la replicazione virale, come fanno Shytaj e colleghi [1] (J. Lifson, dati non pubblicati; P. Luciw, dati non pubblicati);
  • uso di macachi cinesi infetti da SIVmac (B. Ling, dati non pubblicati), in cui la replicazione al set point virale è più bassa che nei macachi rhesus indiani [29], che hanno dominato la ricerca, e
  • sviluppo di un modello animale di cura funzionale in assenza di ART [30].

A ciò si deve aggiungere che sono stati sviluppati modelli di topi umanizzati dell’infezione da HIV-1 per sviluppare la ricerca di una cura [31].

Come questi diversi modelli animali dovrebbero essere usati nella ricerca di una cura non è ben stabilito. Diverse terapie potrebbero aver contribuito alla cura del Paziente berlinese, fra cui la chemioterapia mieloablativa, l’irradiazione total body, il trapianto di staminali allogeniche Δ32/Δ32, i farmaci immunosoppressori e la Graft versus Host Disease: per tutti questi aspetti, i modelli animali non sono utilizzabili [28].

Indipendentemente dai meccanismi della cura, una caratterizzazione precisa dei reservoir virali è il fulcro della ricerca di una cura. Questi studi potrebbero richiedere prelievi invasivi e descrizioni dettagliate dei luoghi della persistenza del virus in caso di ART completamente soppressiva, così come l’identificazione di fonti di rebound virale dopo l’interruzione della ART.
Pertanto, nuove strategie terapeutiche possono essere testate, compresi gli attivatori selettivi dell’espressione virale, l’inversione dell’esaurimento immunitario, il potenziamento di risposte immunitarie antivirali specifiche, con una quantificazione precisa degli effetti sui reservoir virali in differenti siti anatomici, cervello compreso.
Per ovvie ragioni etiche, questi studi non possono essere fatti su esseri umani.

Inoltre, poiché il tempo di infezione e l’inoculazione del virus possono essere controllati nei modelli animali, si possono fare degli studi per stabilire i tempi ottimali degli interventi di cura, come è stato fatto per la PrEP [12].

È da aggiungere che i modelli animali per la ricerca di una cura possono stabilire delle “proof of concept” per molte nuove strategie terapeutiche che possano emergere nel campo, prima di testarle su esseri umani.
Tuttavia, è essenziale che i benefici terapeutici osservati nei modelli animali siano convalidati in studi umani (e viceversa), e che la causa di eventuali discrepanze sia chiarita. Dal momento che nessuno dei modelli animali attualmente disponibili riproduce perfettamente l’infezione da HIV e la ART, è probabile che serviranno molti modelli diversi per comprendere la persistenza, la latenza, la riattivazione e l’eradicazione del virus.

Detto ciò, creare un modello di primate non umano di completa soppressione virale come descritto da Shytaj e colleghi [1] è un passo verso la ricerca di una cura. Si potrebbe sostenere che raggiungere il controllo completo della replicazione virale è solo un passettino verso l’obiettivo complessivo dell’eradicazione del virus e che c’è ancora molto da fare nello sviluppo sia di test virologici più sensibili [32], sia di piccole molecole capaci di attivare il virus latente [33-36], sia di farmaci biotecnologici che ripuliscano i reservoir virali [37, 38]. Ciò nondimeno, approcci come quello di Shytaj e colleghi [1] indicano che il controllo della replicazione virale nei macachi È effettivamente possibile se si usano potenti combinazioni di farmaci e che dei modelli di primati non umani per la ricerca di una cura esistono.

[cesar78]

Ho letto l'articolo scientifico pubblicato + gli additional files e tenterò di spiegarvi cosa ho capito. Ovviamente è inutile dire che il lavoro fatto da Savarino & co. (tra l'altro figura anche il contributo di Lucia Lopalco del S.Raffaele, stimata ricercatrice) è complicato e pieno di tentativi, così com'è la ricerca scientifica... e che quindi ciò che scrivo è semplicemente ciò che ho capito -e potrei anche avere capito non proprio benissimo, data la difficoltà del tema. Il mio è un super-riassunto.

Tralasciando le motivazioni dell'approccio di integrazione o meno del maraviroc, i regimi testati da Savarino sono:
la iART: una ART potenziata ma senza maraviroc
la H-iART: una haart potenziata composta da 5 farmaci, compreso il maraviroc
Alla H-iART è stato aggiunto l'auranofin per raggiungere il target delle cellule T memoria.
Infine, per aumentare l'effetto ossidativo dell'auranofin è stato aggiunto un agente per l'arresto delle funzioni del glutatione (butionina sulfomixina), abbreviata BSO.

I macachi di cui ho traccia sono otto:
P188
P255
4416
P177
P185
P252
P157
4890

Grazie anche agli studi precedenti si è visto che combinazione di H-iART e auranofin incrementa la capacità di raggiungere un miglior controllo di replicazione rispetto ai regimi usati singolarmente oppure rispetto alla sola iART con auranofin.
A questo punto viene introdotta la BSO insieme alla H-iART+auranofin.
Il primo a ricevere tale trattamento è il macaco P252, il quale ha dimostrato dopo la sospensione un buon controllo virale post-terapia.
Segue lo stesso regime (H-iART+auranofin+BSO) il macaco P157.
Contemporaneamente:
al macaco P188 viene data una terapia di sola H-iART.
ai macachi P185, 4416 e P177 viene data la terapia H-iART+auranofin, senza BSO.

Tra tutti questi macachi, quello che dimostra un maggior controllo post-interruzione è il P157, quello con la terapia completa.
Viene quindi replicato lo studio con la stessa terapia su un nuovo macaco, il 4890, usando una diversa tecnica di misurazione di RNA (NASBA), per escludere errori di detecting di laboratorio.
A 100 giorni dalla terapia, il 4890 raggiunge un calo di RNA pari a 3,10 log, risultato simile a quello ottenuto sul macaco P157 (2,7 log).
Inoltre, il controllo del virus fuori terapia migliora col tempo. Molto è stato fatto per soffermarsi sullo studio di possibili errori nella misurazione del RNA, che tralascio. Semplicemente c'era un calo sistemico di almeno 3 log, inconfutabilmente.

Quindi tutti e tre i macachi (P252, P157, 4890) che hanno ricevuto la H-iART completa hanno raggiunto un crollo della viremia, e un controllo di essa a distanza di un anno dall'interruzione. P157 ha dimostrato inoltre di mantenere un altissimo livello di CD4.
P157 e 4890 hanno raggiunto un undetectable viral load e sono tuttora vivi, mentre il macaco P252 sebbene avesse un ottimo controllo della viremia, non se ne fa più cenno... credo sia morto. In ogni caso gli altri due a tutt'oggi non hanno dimostrato sintomi di malattie AIDS correlate.
I ricercatori concludono che oltre alla terapia proposta, un ruolo fondamentale nel controllo del virus è dato dalla risposta cellulo-mediata dei CD8.

I macachi P255 (di cui ho perso traccia), P252 sono stati studiati tra il 2010 e il 2011.
I macachi P157, P177, P185, P188, and 4416 sono stati studiati contemporaneamente nel 2011.
Il macaco 4890 è stato introdotto e studiato nel 2012 per riprodurre la riuscita dello studio.

Il virus utilizzato è stato il SIVmac251.

Per chi volesse approfondire o aggiungere altre info al mio misero riassunto:
http://www.retrovirology.com/content/pd ... -10-71.pdf

[Dora]

Scusate, mi ero ripromessa di non tornare su questa ricerca fino all'annuncio dell'inizio della fase clinica, ma Skydrake mi ha appena mostrato un articolo in cui c'è una foto che mi ha spaventato non poco.



Da Macaque Blocked: Escaped Monkeys Castrated After Capture

Visti i canini della bestiola, speriamo che quelli con cui ha a che fare Savarino NON siano temibilissimi macachi alfa (e che restino buoni buoni nel loro stabulario, senza assalire e castrare altre dolci scimmiette)!!