È apparso avant’ieri su
PRIDE,
un articolo in cui Giovanni Dall’Orto, che credo tutti conosciamo come figura storica del movimento LGBT italiano, attacca la PrEP con notevole durezza. Si tratta di un attacco che ha colpito molti tra noi, per i toni e perché ci è parso in molti punti carente e non basato sui fatti.
HIVforum è uno dei pochi soggetti, forse il solo nella comunità delle persone che vivono con HIV, che segue ininterrottamente le vicende della PrEP sin dal loro inizio. Insomma, era doveroso che qualcuno rispondesse senza ritardi a Giovanni Dall’Orto.
La lettera che segue è stata mandata a Stefano Bolognini, direttore di PRIDE, che speriamo vorrà ospitare la nostra replica. Chi segue il forum riconoscerà argomenti e temi già trattati, ed è giusto che sia così: non c’è nulla di nuovo, ma il lavoro di tanti anni, senza pregiudizi e con tanta attenzione.
Non c’è nulla di sacro, e nulla da difendere a tutti i costi, se non un metodo, quello di guardare ai fatti. È questo metodo che personalmente mi ha portato a cambiare radicalmente opinione per esempio rispetto ai miei dubbi iniziali, sono i fatti a mostrare che a dispetto di ogni timore la PrEP funziona, non solo nei singoli ma a livello di popolazione, con riduzioni dei tassi di nuove infezioni a cui nessuno avrebbe mai avuto il coraggio di sperare.
La PrEP (esattamente come la HAART) funziona, e non ci sono ragioni per fermare una macchina che potrebbe davvero portare a zero le nuove infezioni in pochi anni.
Ecco la lettera.
- Caro Stefano,
abbiamo letto le parole di Giovani Dall’Orto con stupore e anche un po’ di dolore, perché da uno dei fondatori di un’organizzazione come ASA Onlus (la stessa ASA che partecipa al trial italiano sulla PrEP1) ci attendevamo un’analisi diversa e più vicina alla realtà sulla PrEP e sul suo significato, e perché immaginiamo che “Pride” condivida questa impostazione, visto che ne fa un titolo in copertina.
Ti scriviamo da HIVforum.info: dal 2007 tutti i giorni “ci facciamo compagnia” tra noi sieropositivi e seguiamo l’incredibile, anche se ahinoi lenta, evoluzione della ricerca sulla nostra malattia, e su quell’articolo di Giovani Dall’Orto avremmo qualcosa da dire.
La prima cosa è che non ci paga nessuno.
È veramente brutto quando, senza fare nomi e cognomi, uno storico e ammirato militante getta l’ombra della corruttela di massa su chiunque sostenga posizioni diverse dalle proprie. Per quel che ci riguarda almeno, persino pagare l’hosting del forum, pagare l’accesso ai paper sugli studi è un impegno economico.
La seconda cosa: questa del “follow the money” è un argomento abbastanza spuntato.
Il farmaco che per ora ha l’indicazione per la PrEP è il Truvada (che in Italia costa al pubblico 713,39€ per confezione da 30 pastiglie, circa il 40% in meno al SSN, non oltre mille euro a settimana come scrive Giovanni Dall’Orto), un vecchio brevetto di Gilead che sta correndo a lunghi passi verso la perdita di ogni protezione (altro che “medicinale che esiste da troppi pochi anni”): il generico è già abbondantemente disponibile in giro per il mondo e presto lo sarà anche da noi in Occidente. La disponibilità del generico per esempio è stata alla base di un importante esperienza a Londra, di cui poi vorremmo parlare. Insomma: purtroppo per Gilead, la PrEP non gonfierà i suoi fatturati, per fortuna per tutti noi in breve tempo la PrEP sarà disponibile senza i costi del Truvada.
La terza cosa, è che comprendiamo le posizioni di Giovanni Dall’Orto, ma le comprenderemmo di più se non fossimo nel 2017: anni fa sarebbe stato più probabile ritrarsi inorriditi all’idea che il “liberi tutti” potesse contagiare (in tutti i sensi) l’intera comunità gay.
Poi, però, sono arrivati gli studi, quelli condotti su coorti di volontari, e i dati dalla vita reale, e quegli studi, quei dati andavano contro le nostre posizioni di partenza. Vogliamo guardarli insieme?
La PrEP e la diffusione delle altre MTS.
Iniziano a esserci studi di popolazione in quelle aree dove la PrEP è già diffusa, e questi studi dicono cose interessanti,2 dicono che l’evidenza che le malattie sessualmente trasmissibili aumentino nelle persone in PrEP è molto ambigua, e che il problema di provare la relazione causale tra PrEP e malattie sessualmente trasmissibili è che le malattie sessualmente trasmissibili tra gli uomini gay sono, in generale, in aumento da ben prima dell’avvento della PrEP, e, inoltre, che di solito la PrEP comporta test regolari per HIV e malattie sessualmente trasmissibili e, dal momento che molte malattie sessualmente trasmissibili sono asintomatiche e autolimitanti, più test si tradurranno in più diagnosi. La PrEP, come del resto plausibile, sembra attrarre chi già era a più alto rischio, in questo modo favorisce lo screening di un maggiore numero di MTS e ne favorisce il trattamento.
C’è di più: uno studio di modelli matematici presentato all’ultimo CROI3 prevede che se la PrEP si diffondesse tra gli uomini gay negli Stati Uniti, le diagnosi da MTS aumenterebbero sì nel primo anno, ma andrebbero in caduta in seguito. In questo studio non c’è alcun supporto per l’ipotesi che la PrEP per se stessa potrebbe causare un aumento delle MTS: anche nel caso di uso di zero preservativi sotto PrEP. Lo studio insomma sostiene l’idea che le persone che chiedono la PrEP già sanno di essere ad alto rischio e non pensano che il rischio si ridurrà da solo.
Bisogna capirsi: qual è il nostro obiettivo? liberarci dall’HIV o piangere per un eventuale aumento di sifilidi? Non per altro, ma perché in Italia, dove la PrEP non c’è abbiamo già colto due piccioni con la solita fava: le MST aumentano e la PrEP che non c’è non ci protegge dall’HIV.4
E ora parliamo delle resistenze
La PrEP è rimborsata in Francia dal novembre 2015, in Israele da febbraio 2016, in Australia da maggio 2016: siamo aperti a smentite, ma non abbiamo letto notizie particolari su recrudescenze dell’infezione.
In compenso i rari casi di resistenze (sì, ci sono) una volta indagati erano relativi a pazienti il cui contagio è avvenuto nel periodo finestra precedente o intorno all’avvio della PrEP, o collegati a condotte “estreme”. A febbraio 2017 POZ intitolava su un TERZO CASO5: “ben” tre casi su probabilmente oltre centomila persone già in qualche modo in PrEP. Sia chiaro, nulla è perfetto a questo mondo, ma se i casi sono tre, fossero stati anche trenta, l’affidabilità del metodo supera ogni più rosea previsione.
La PrEP funziona
Iniziano ad arrivare i dati di “real world”, come quello di Londra (gennaio 2017)6 dove quattro cliniche per la salute sessuale hanno visto una diminuzione delle nuove infezioni da HIV di circa il 40 per cento lo scorso anno rispetto al 2015 secondo una notizia data da “New Scientist”, per il quale questo calo può essere in gran parte a causa delle migliaia di persone che comprano on line i farmaci per profilassi pre-esposizione (PrEP).
Il Truvada per la PrEP è naturalmente approvato anche nel Regno Unito (che per ora fa ancora parte dell’Unione Europea e quindi è assoggettata alle attività dell’EMA), ma proprio come da noi non è ancora erogato dal locale Sistema Sanitario Nazionale. Però un gruppo di attivisti nel Regno Unito ha creato un sito web, http://www.iwantprepnow.co.uk attraverso il quale il Truvada può essere acquistato presso le farmacie online in India e Swaziland. Il sito funziona in collaborazione con le cliniche NHS per controllare che i farmaci siano genuini, e un altro sito web dà alle persone le informazioni su come autosomministrarsi la PrEP. I medici coinvolti in questa esperienza dicono che il calo dei tassi di infezione è improbabile sia dovuto al maggiore uso del condom, anche perché i tassi di altre malattie sessualmente trasmissibili come la sifilide erano circa gli stessi nel 2016 come l’anno prima, mentre l’uso della PrEP era basso nel Regno Unito fino a quando s’è registrato un improvviso aumento nel corso dell’ultimo anno, che è coinciso con il lancio di “I Want PrEP Now” e di un altro sito web.
A febbraio di quest’anno poi una notizia analoga è arrivata dall’Australia dove, nel Queensland, le infezioni da HIV sono scese del 38%.7
Ancora una volta, la PrEP funziona. Di più: la PrEP, e il trattamento come strategia di prevenzione (TasP) possono essere i motori capaci di portarci fuori dalla pandemia, spegnendo il fuoco che mantiene attiva la diffusione dell’infezione.
Là dove si decide di smetterla con i moralismi bacchettoni («Oddio, gli omosessuali scopano senza condom, proprio come noi etero!»), i risultati arrivano.
Questi dati spingeranno la comunità gay a non usare il profilattico?
La risposta giusta è “più di così? ma dai, è davvero possibile?”
Se, nel mondo del “Roseo Presente” (per mutuare dalle parole di Giovanni Dall’Orto) il condom fosse usato come ci si attenderebbe, i trend di crescita delle malattie sessualmente trasmesse non vedrebbero la costante crescita da anni di tutte le malattie tranne l’HIV. La realtà è che il condom, a trent’anni dall’arrivo dell’HIV, è usato di più, ma non abbastanza: basta dividere i milioni di pezzi venduti nelle poche statistiche che circolano per i milioni di potenziali consumatori in ogni Paese per capire che di profilattici se ne vendono veramente pochini, e questo è un dato consolidato.
Bisogna guardare in faccia la realtà, accettare che il condom non ce l’ha fatta (così come la castità promossa dai fondamentalisti religiosi) e cercare un’altra strada per fermare e fare arretrare l’HIV.
Lo abbiamo visto: gli studi mostrano che laddove la PrEP si diffonde l’HIV si ferma, anzi le nuove infezioni arretrano. Il caso di Londra, non esattamente una città esente dall’HIV, sta lì a mostrarlo: -40%. E le infezioni da altre malattie sessualmente trasmissibili non divampano, semplicemente mantengono (purtroppo) il loro trend.
Cosa vogliamo fare? predicare il condom e l’astinenza “per fermare la sifilide”, oppure riconoscere che è possibile affrontare in un altro modo questa battaglia?
Oggi ci troviamo di fronte a una prospettiva mai finora neppure ipotizzabile: la PrEP ha dimostrato di essere efficace nella vita reale a fermare le infezioni da HIV, senza diffusione significativa di resistenze.
La PrEP e il fatto che grazie alla terapia i malati con viremia irrilevabile non sono contagiosi (Stefano: perché non vi occupate della bella campagna globale #UequalsU?) hanno cambiato completamente il paradigma della nostra malattia: è possibile oggi non solo fermare ma fare arretrare l’infezione usando fino in fondo tutti gli strumenti a disposizione: i condom, perché no la castità, e la profilassi farmacologica, con la PrEP e il trattamento di tutti i contagiati.
Sono passati due anni dalla lettera aperta dalle associazioni europee HIV e LGBT alle industrie farmaceutiche e alle istituzioni nazionali ed europee8 affinché la PrEP diventasse uno strumento clinico e non un’occasione perduta: in questi due anni la strategia di un’azione coordinata ha ricevuto solo conferme, e i dubbi sulle resistenze, sulle diffusioni di altre patologie eccetera hanno trovato risposta.
Nel 2011, l’attuale presidente dell’Agenzia Italiana del Farmaco, Stefano Vella (che è un virologo, si è occupato ampiamente di HIV, qualcosa ne saprà) diceva9 “L’utilizzo del profilattico, l’uso consapevole e responsabile del proprio corpo e del sesso restano i capisaldi della prevenzione contro l’AIDS: somministrare i farmaci ai sani, oltre che ai sieropositivi, come profilassi fa parte di quell’approccio combinato di cui si parla da anni e che porterà, ci auguriamo, a spegnere, se non a eradicare la diffusione dell’HIV”.
In occasione del World AIDS Day 2016, ARCIGAY, LILA, NADIR, Circolo Mario Mieli, PLUS hanno scritto un appello10 al Ministro della Salute Lorenzin perché si facesse in prima persona promotrice della PrEP: o si tratta di una banda di corrotti, oppure la realtà della PrEP ha fatto breccia anche tra le conservatrici associazioni italiane.
Siamo ansiosi di vedere realizzarsi l’obiettivo “getting to zero”11, vorremmo che domani mattina fosse il giorno in cui le nuove infezioni inizieranno a diminuire ovunque, fino a scomparire; se saranno la PrEP e le terapie antiretrovirali ad avvicinarci a questo giorno anziché il condom a noi non importa: fermiamo l’infezione, si può.
Grazie per l’attenzione,
il gruppo HIVforum
1.
http://hivforum.info/forum/viewtopic.ph ... 110#p84506
2.
http://www.aidsmap.com/STI-rates-in-PrE ... e/3119743/
3. Jenness SM et al. STI incidence among MSM following HIV preexposure prophylaxis: a modelling study. CROI 2017, abstract 1034.
http://www.croiconference.org/sites/def ... enness.pdf
4.
http://hivforum.info/forum/viewtopic.ph ... 150#p87491
5.
https://www.poz.com/article/prep-fails- ... ance-blame
6.
http://hivforum.info/forum/viewtopic.php?f=12&t=6001
7.
http://hivforum.info/forum/viewtopic.php?f=12&t=6130
8.
http://hivforum.info/forum/viewtopic.php?f=12&t=3880
9.
http://salute.pourfemme.it/articolo/i-f ... hio/11489/
10.
http://hivforum.info/forum/viewtopic.ph ... 80&p=78279
11.
http://hivforum.info/forum/viewtopic.php?f=2&t=4035