Ripensare lo "Swiss Statement" ...

[Dora]

Non direi solo "ripensare" lo swiss statement, ma addirittura BRUCIARLO.
Come dissi in qualche post qui, dovrei cercarlo e non ho voglia, ove si richiamavano statistiche e dichiarazioni ufficiali della Svizzera, le irresponsabilità che propongono gli "esperti" svizzeri sono a dir poco allucinanti facendo pensare a un piccolo chimico piuttosto che ad un team di scienziati.

In effetti, questi svizzeri tendono un po' troppo spesso a fare delle fughe in avanti (vedi per esempio la loro sbandierata sicurezza che attraverso il sesso orale non ci si infetti *mai*) e poi a non fare marcia indietro quando una massa di dati li smentisce.

Tuttavia, tieni conto che tutto quello che è legato alla trasmissione/trasmissibilità del virus è estremamente complicato, perché è determinato da un numero di variabili incredibilmente alto e da molti fattori che ancora non sono ben compresi.

Inoltre, ogni volta che si deve ragionare in termini probabilistici entrano in gioco aspetti personali di valutazione del rischio, che ci rendono uno diverso dall'altro: se 1 probabilità su 100 a me può sembrare un rischio accettabile e farmi decidere di non proteggermi, 1 probabilità su 1 milione a te può sembrare sufficiente a metterti in ansia e a non farti vivere il sesso con serenità.

Quindi qual è il problema con dichiarazioni pompose come lo "Swiss Statement"? Che, nate magari con l'intento nobilissimo di far stare più tranquille le persone, di "combattere lo stigma" o cose così, finiscono con il mettere un coperchio sopra i dubbi e sopra l'estrema complessità e variabilità delle cose, che poi però sbucano fuori da ogni lato.

Ma la ricerca va avanti, si vedono problemi che prima neppure si sospettavano, le questioni in campo vengono definite sempre meglio ... Insomma, quando la realtà è diversa da quel che si pensava, parrebbe ragionevole modificare le proprie prese di posizione.

Dopo ciò, cestino automaticamente ogni ricerca, opinione, studio sull'HIV che provenga dalla svizzera.

Dalla Swiss Cohort emergono spesso dati e ricerche molto interessanti, quindi non fare di tutta l'erba un fascio!

[Dora]

Le dichiarazioni e le prese di posizioni sulla possibilità di trasmissione dell'HIV quando la viremia plasmatica è soppressa dalla ART si susseguono al ritmo di una ogni pochi mesi.
L'ultima era il British Statement (e vi rimando al thread che gli abbiamo dedicato: "British Statement"_ART prevenzione efficace quanto i condom).

Quella di oggi non è una dichiarazione formale, ma un comunicato stampa del FONDO NAZIONALE SVIZZERO PER LA RICERCA SCIENTIFICA e credo valga la pena di segnalarlo, perché le sue conclusioni si basano sui dati raccolti attraverso quella stessa Swiss Cohort da cui è nato lo Swiss Statement del 2008. Su Clinical Infectious Diseases dello scorso aprile era stato pubblicato il relativo articolo (Shedding of HIV and human herpesviruses in the semen of effectively treated HIV-1 infected men who have sex with men) ed ora il Fondo Nazionale Svizzero per la Ricerca Scientifica ci dice che mentre è vero che la ART è un buon mezzo per bloccare la replicazione dell'HIV nel sangue, non altrettanto si può dire per lo sperma, soprattutto se nel tratto genitale maschile sono contemporaneamente presenti altre infezioni virali.
Quindi, attenzione a seguire pedissequamente lo Swiss Statement (in particolare se siete omosessuali)!


When AIDS viruses are transmitted despite treatment

Berne, 24 June 2013

While antiretroviral drugs offer an efficient means of preventing the replication of HIV in the blood, shedding of HIV may occur in semen, so that other persons can become infected during unprotected sexual intercourse. This occurs in particular if the male genital tract also has other viral infections. That is the conclusion reached by a scientist who is supported by the Swiss National Science Foundation (SNSF).

In principle, modern combination therapies are very effective at keeping AIDS causative agents in check. The treatment usually leads to a situation in which there is no longer any evidence of Human-Immunodeficiency Viruses (HIV) in the body. In this way, the drugs can also reduce the disease transmission rate to just one tenth. So why do new infections occur despite treatment?

Sperm containing a cocktail of viruses
The answer, according to findings recently published(*) by the Swiss researcher Sara Gianella Weibel and her American colleagues, is that other viruses also play a role. Working at the University of California in San Diego, the SNSF-funded scientist studied the semen of 114 HIV-infected men undergoing treatment who have sex with men. She found that the seminal fluid of 11 of the men contained a considerable quantity of HI viruses, even though the viral load of the blood of all of the men was very low. In eight of these 11 cases, Gianella Weibel also found evidence of various forms of herpes.

Locally activated immune system
Some of these herpes viruses, such as cytomegalovirus, often remain unnoticed. However, if the viruses infect the male genital tract, they locally activate the immune system. As a result, there is a build-up of immune cells, including those in which HIV replicate, in the genital area. "Our data suggests that we must also direct our focus towards other viruses, if we really want to interrupt the transmission of AIDS," explains Gianella Weibel.


(*) Sara Gianella, Davey M. Smith, Milenka V. Vargas, Susan J. Little, Douglas D. Richman, Eric S. Daar, Michael P. Dube, Fan Zhang, Christina G. Ginocchio, Richard H. Haubrich, Sheldon R. Morris and the CCTG 592 Team (2013). Shedding of HIV and human herpesviruses in the semen of effectively treated HIV-1 infected men who have sex with men. Clinical Infectious Diseases online. doi: 10.1093/cid/cit252
(Manuscript available from the SNSF; e-mail: com@snf.ch)

[uffa2]

Mmm...
È una posizione in qualche modo affascinante, sembra dire "aggiungiamo alla HAART farmaci per controllare le altre infezioni (come il CMV) affinché nei pazienti scarsamente compilanti il rischio si tenga basso".
Sto in qualche modo rivalutando lo Swiss statement, da un punto di vista del rilievo che sembra dare alla vita reale, anche se continuo a pensare ci sia una sorta di pregiudizio ideologico in questa posizione, per cui questo riposizionamento mi pare pure sensato.
Certo, resta il fatto che il tutto richiede un'attenzione da parte dei medici e comporta un aumento di trattamento che non so se siano sostenibili

[Rivoluzione]

Ma allora perchè non si praticano mai rilevazioni di viremia nel liquido seminale?
(Scusate l'ignoranza)

[uffa2]

si fanno, ma negli studi clinici... dal punto di vista della quotidianità non serve a molto: una volta che sai che la viremia è azzerata, hai la tranquillità che il farmaco sta facendo il suo lavoro, quindi hai fatto la tua parte.
la carica nei liquidi seminali è "culturalmente" interessante, ma non aggiunge molto al trattamento della persona contagiata nè alle regole che dovrebbe seguire...

[Rivoluzione]

Capisco. Però non potrebbe avere un interesse nei percorsi terapeutici individuali per riuscire a sapere se, sotto HAART, rimane infettivi oppure no?

[uffa2]

il punto è che gli esami, anche quando danno risultati favolosi di controllo della viremia, offrono solo un dato di tendenza; dicono che “in quel momento” la tua viremia era X, ma su tre mesi tra un esame e l’altro nulla assicura che quel valore sia davvero costante…

[Dora]

Ma allora perchè non si praticano mai rilevazioni di viremia nel liquido seminale?
(Scusate l'ignoranza)

si fanno, ma negli studi clinici... dal punto di vista della quotidianità non serve a molto: una volta che sai che la viremia è azzerata, hai la tranquillità che il farmaco sta facendo il suo lavoro, quindi hai fatto la tua parte.
la carica nei liquidi seminali è "culturalmente" interessante, ma non aggiunge molto al trattamento della persona contagiata nè alle regole che dovrebbe seguire...

Eccolo qui, fresco fresco, il primo studio longitudinale, in cui è stata valutata nel tempo la presenza di HIV nello sperma di uomini che fanno sesso con uomini, con viremia soppressa nel sangue: nel 7,6% di costoro si è trovato in modo intermittente HIV nello sperma PUR IN ASSENZA DI ALTRE INFEZIONI SESSUALMENTE TRASMESSE (con buona pace dell'elasticità svizzera).
I livelli di HIV nelle cellule mononucleate del sangue periferico erano predittivi del rilevamento del virus nello sperma.

Quello che segue è il report da Kuala Lumpur scritto da Mark Mascolini per Natap (e leggibile forse da domani o dopo nella pagina dedicata da Levin allo IAS 2013).


HIV Detectable in Semen of MSM Despite Suppression in Blood: First Longitudinal Study

7th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, June 30-July 3, 2013, Kuala Lumpur
Mark Mascolini


In the first study to track HIV shedding in semen over time in men who have sex with men (MSM) with sustained HIV suppression in blood, 7.6% of men with undetectable virus in blood had intermittent shedding in semen that was not linked to an asymptomatic sexually transmitted infection (STI) [1]. HIV levels in peripheral blood mononuclear cells (PBMCs) predicted HIV detection in semen.

Research shows that an undetectable viral load in plasma does not guarantee an undetectable load in semen--and therefore may not eliminate the risk of sexual HIV transmission. But most data on this issue come from cross-sectional studies involving heterosexual men in medically assisted reproductive programs. A French team conducted this study to address these questions in a longitudinal study involving MSM.

The study involved HIV-positive adult MSM on a stable antiretroviral regimen with a plasma viral load below 50 copies for at least 6 months. No men had clinical symptoms of an STI, and all agreed to abstain from sex for 48 hours before giving semen and blood samples. The researchers collected paired semen and blood samples at a baseline visit and 4 weeks later. They also measured PBMC-associated HIV DNA and tested men for syphilis and other STIs. Based on a 3% to 5% rate of genital HIV shedding in heterosexual men, the investigators calculated that they would need 150 men to find at least one blood-semen discordance if prevalence was as low as 3%.

The researchers recruited 153 MSM with a median age of 44 years (range 27 to 67). Median time since HIV diagnosis was 10.4 years, and median nadir and current CD4 counts were 247 and 637. Median PBMC HIV DNA stood at 229 copies per million cells (range 70 to 2099). These men had taken a stable antiretroviral regimen for a median 2.1 years (range 0.3 to 12.4) and had an undetectable viral load for a median 3.3 years (range 0.5 to 13.7). Almost two thirds of men (63%) had a stable partner, though 63% with a stable partner also had casual sex with a median of 10 other men in the past 3 months (range 1 to 160).

HIV could be detected in 23 of 304 semen samples at a median level of 145 copies/mL (range 50 to 1475) to yield a prevalence of 7.6%. Five men (3.2%) had HIV detectable in semen at the baseline visit but not week 4, while 2 (1.3%) had HIV detectable in semen at both visits, and 14 (9.1%) had HIV detectable at week 4 but not the baseline visit. HIV could not be detected in 74% of semen samples by an ultrasensitive assay.

Thirty-two of 157 men (20.4%) had an asymptomatic STI detected, and 2 men had two STIs. Ureaplasma urealyticum was the most frequent STI, affecting 18 men, followed by syphilis in 6, Gardnerella vaginalis in 4, Chlamydia trachomatis is 3, and Neisseria gonorrhoeae in 2.

Multivariate analysis identified two factors associated with detectable HIV in semen: A current CD4 count between 554 and 735, compared with a lower count, cut the odds of HIV in semen 70% (odds ratio 0.3, 95% confidence interval [CI] 0.1 to 0.9, P = 0.027). And HIV DNA in PBMCs above versus below 318 copies per million cells tripled the odds (odds ratio 3.1, 95% CI 1.2 to 7.7, P = 0.015). HIV detection in semen was not associated with STIs, CDC stage, nadir or current CD4 count, duration of undetectable HIV in plasma, adherence to antiretroviral therapy, or number of sex partners.

The researchers noted that seminal HIV prevalence in this study was significantly higher than in a recent cross-sectional study of heterosexual French men (7.6% versus 3.1%, P = 0.016) [2]. Whether these levels of HIV in semen are infectious, they added, remains to be determined.


References
1. Ghosn J, Delobelle A, Leruez-Ville M, et al. HIV shedding in semen of men who have sex with men on efficient cART is associated with high HIV-DNA levels in PBMC but not with residual HIV-RNA viremia (ANRS EP49). 7th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, June 30-July 3, 2013, Kuala Lumpur. Abstract MOPE142.
2. Lambert-Niclot S, Tubiana R, Beaudoux C, et al. Detection of HIV-1 RNA in seminal plasma samples from treated patients with undetectable HIV-1 RNA in blood plasma on a 2002-2011 survey. AIDS. 2012;26:971-975.


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Capisco. Però non potrebbe avere un interesse nei percorsi terapeutici individuali per riuscire a sapere se, sotto HAART, rimane infettivi oppure no?

Quello che conta ai fini della terapia è il controllo della replicazione virale nel sangue. Però hai certamente ragione: se non fai sesso protetto, sapere se sei infettivo oppure no sarebbe comodissimo e potrebbe evitare ai tuoi partner ogni preoccupazione. Ma capisci anche tu che conoscere la situazione della viremia nello sperma (o nella zona della mucosa anale) tre secondi prima che tu faccia sesso rende il reperire questa informazione un poco complicato.

[Rivoluzione]

Lo capisco, certo. E' un bel casino, comunque.
Credevo sinceramente che con l'inizio della terapia si potesse avere rapporti più rilassati. Non dico senza preservativo, ma quantomeno non paranoici anche sul sesso orale. Pare però che una certa percentuale di rischio permanga anche sotto HAART, quindi sto discorso non vale. La tesi del "consenso informato" (comunicare al partner lo stato di positività e il fatto di essere in cura, affinché poi faccia una scelta ragionata) è la cosa eticamente più sensata, ma rischia di essere un'utopia che condanna un po' all'isolamento, specie in questa società e specie nella mia generazione.

[uffa2]

Lo capisco, certo. E' un bel casino, comunque.
Credevo sinceramente che con l'inizio della terapia si potesse avere rapporti più rilassati. Non dico senza preservativo, ma quantomeno non paranoici anche sul sesso orale...

guarda che il rischio di trasmissione con fellatio è già basso senza terapia, con la terapia poi...