Terapia HIV: dalla combinazione di farmaci alla monoterapia

[Dora]

Su Plos Medicine è stata pubblicata una riflessione sulle terapie semplificate, con particolare accento alla necessità di rendere il paziente ben consapevole dei possibili rischi:

http://www.aidsmap.com/Are-antiretrovir ... e/2463541/

Michael Carter è in ritardo di UN MESE!
Abbiamo parlato diffusamente di questo articolo quando è uscito, in un apposito thread: L'eticità dei trial su cambi e semplificazioni di terapia.

[Dora]

La semplificazione della ART può comportare fallimento virologico. È quanto dimostrerebbe uno studio pilota di semplificazione terapeutica presentato a IDWeek 2012 - San Diego, 17-21 ottobre.


Simplifying HAART Regimen Fails to Maintain HIV-1 Viral Suppression

Debra Hughes, MSOctober 21, 2012

SAN DIEGO, CA—A pilot study presented at IDWeek 2012 to assess durability of HIV-1 virologic suppression in subjects who switched from a lopinavir/ritonavir-based triple highly active antiretroviral therapy (HAART) regimen dosed once or twice a day to lopinavir/ritonavir monotherapy dosed daily failed to maintain viral suppression in a sufficient number of subjects to continue the study, investigators reported.

Previously, lopinavir/ritonavir as a component of HAART has demonstrated durable antiretroviral activity in both twice and once daily dosing regimens and has exhibited a high barrier to resistance, noted Harold P. Katner, MD, from Mercer University School of Medicine, Macon, GA, and colleagues.

The primary end point of the MONo-DAily-KALetra (MONDAKAL) observation cohort study was proportion of subjects with sustained virologic suppression (HIV-1 RNA PCR <75 copies/mL) through week 48 following de-escalation to daily lopinavir/ritonavir monotherapy. The subjects underwent frequent clinical, virologic, and immunologic monitoring.

Virologic failure was defined as sustained virologic rebound in subjects with detectable plasma HIV-1 RNA levels >400 copies/mL on two consecutive samples, drawn 2 weeks apart. For subjects with virologic failure, HIV-1 genotyping was used to guide the choice of a subsequent HAART regimen. The study was designed to be terminated when four subjects reached the definition for virologic failure.

A total of 13 subjects initiated the lopinavir/ritonavir-based HAART regimen and maintained HIV-1 viral loads <75 copies/mL for at least 48 weeks prior to enrolling in the study; 3 failed screening, 2 due to viral loads being elevated and 1 due to inability to tolerate lopinavir/ritonavir daily dosing. Of the 10 subjects, 8 were African American (2 females and 6 males) and 2 were Caucasian (1 male and 1 female). Mean age of the subjects was 42.1 years (range, 27–53 years) and mean duration on therapy prior to de-escalation (baseline) was 252 weeks (range, 105–413 weeks). Mean CD4 count at baseline was 338 cells/m3 (range, 120–512 cells/m3).

One subject completed 48 weeks of once daily lopinavir/ritonavir monotherapy on study and one subject withdrew from the study at 22 weeks after experiencing 2 detectable viral loads 5 weeks apart (both <400 copies/mL). Four subjects experienced virologic failure, 1 at Week 36 and 3 at Week 12, two “admitted non-adherence to lopinavir/ritonavir monotherapy,” they reported. The study was terminated.

One of the four subjects with virologic failure developed multiple nucleoside and protease inhibitor mutations. No severe adverse events were reported by any of the study subjects.


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dall'happy hour al chupito...

[Dora]

AIFA APPROVA LA MONOTERAPIA DI DARUNAVIR/r E LOPINAVIR/r

Comunicato Stampa della SIMIT - AIFA - APPROVATO L’UTILIZZO IN MONOTERAPIA DI 2 INIBITORI DELLE PROTEASI POTENZIATI PER IL TRATTAMENTO DELL’HIV.

31 Maggio 2013 – Pubblicato in GU n.125 del 30-5-2013 l’aggiornamento dell'elenco dei medicinali erogabili a totale carico del SSN, ai sensi della legge 23 dicembre 1996, n. 648. (Determina n. 487/2013), integrato mediante l'aggiunta di una nuova lista (allegato 7) relativa ai farmaci con uso consolidato nel trattamento di patologie infettive per indicazioni anche differenti da quelle previste dal provvedimento di autorizzazione all'immissione in commercio. I primi farmaci ad essere inseriti sono Kaletra® (Lopinavir/r co-formulato) e Prezista® somministrato in associazione con Norvir® (Darunavir + Ritonavir), per i quali è stata approvata l’estensione di indicazione in monoterapia, sulla base di uso consolidato ed evidenze scientifiche presenti in letteratura, per la popolazione sieropositiva con viremia controllata e in assenza di mutazioni di resistenza per la classe al basale.
“Una decisione importante che attesta la fiducia e la collaborazione che sussiste tra Società Italiana di Malattie Infettive e Tropicali, che ha promosso l’iniziativa, e l’autorità regolatoria italiana”, commenta Il Prof. Massimo Andreoni, Vice-Presidente della Società Italiana di Malattie Infettive e Tropicali (SIMIT, http://www.simit.org), rallegrandosi per la possibilità che ora i pazienti sieropositivi italiani avranno di poter usufruire di un’ulteriore opzione terapeutica.

Commenta anche il Prof. A Lazzarin, coordinatore del documento ministeriale Linee Guida Italiane sull’utilizzo dei farmaci antiretrovirali e sulla gestione diagnostico-clinica delle persone con infezione da HIV-1: “Con questa decisione l'Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) concede un riconoscimento alle raccomandazioni delle Linee Guida Italiane in merito all'ottimizzazione della terapia antiretrovirale, oggi possibile per parte della popolazione sieropositiva, rispondendo così alla domanda di avere a disposizione schemi terapeutici efficaci e di miglior tollerabilità, offrendo così un occasione per rispondere anche ai problemi di sostenibilità”. (...)

“SIMIT doverosamente rileva una sensibilità particolare da parte di AIFA per la celerità dell’adozione di questo provvedimento e rinnova l’impegno da parte della Società a continuare a fornire tutto il supporto all’agenzia per proporre possibili soluzioni che, garantendo il benessere del paziente, possano anche tutelare l’efficienza complessiva del sistema-salute Italia” conclude il Prof. Massimo Andreoni, Vice-Presidente della Società Italiana di Malattie Infettive e Tropicali.

[skydrake]

Pubblicati sul Journal of Antimicrobial Chemotherapy i risultati dello studio ATLAS, condotto dal Gemelli e dall'Universitá la Cattolica di Roma sull'efficacia della bi-terapia Reyataz ed Epivir:

http://www.pharmastar.it/index.html?cat=5&id=12010

[uffa2]

il full text è a pagamento, l'abstract è questo:

Antimicrob Chemother. 2013 Jun;68(6):1364-72. doi: 10.1093/jac/dkt007. Epub 2013 Jan 30.
Safety and feasibility of treatment simplification to atazanavir/ritonavir + lamivudine in HIV-infected patients on stable treatment with two nucleos(t)ide reverse transcriptase inhibitors + atazanavir/ritonavir with virological suppression (Atazanavir and Lamivudine for treatment Simplification, AtLaS pilot study).
Di Giambenedetto S, Fabbiani M, Colafigli M, Ciccarelli N, Farina S, Sidella L, D'Avino A, Mondi A, Cingolani A, Tamburrini E, Murri R, Navarra P, Cauda R, De Luca A.

Abstract

OBJECTIVES:
To explore 48 week safety and efficacy of treatment simplification to atazanavir/ritonavir + lamivudine in HIV-infected patients with virological suppression on a stable atazanavir/ritonavir-based standard triple regimen.

METHODS:
This was a single-arm pilot study, enrolling 40 patients on atazanavir/ritonavir + two nucleos(t)ide reverse transcriptase inhibitors (NRTIs), without previous treatment failure, with HIV-RNA <50 copies/mL for >3 months and CD4 >200 cells/mm(3). At baseline, patients were switched to 300/100 mg of atazanavir/ritonavir + 300 mg of lamivudine once daily. Laboratory parameters, atazanavir plasma levels, self-reported adherence, quality of life, neurocognitive performance, bone composition and body fat distribution were monitored. Virological failure was defined as HIV-RNA >50 copies/mL on two consecutive determinations or a single level >1000 copies/mL.

RESULTS:
After 48 weeks, 4/40 (10%) regimen discontinuations occurred: 1 death (brain haemorrhage), 1 study withdrawal (inadequate atazanavir plasma levels), 1 re-induction with two NRTIs due to pregnancy and 1 virological failure without development of resistance. Seven moderate to severe adverse events were recorded (including four renal colics, possibly treatment-related) in six patients. At week 48, increases in total (mean change +17 mg/dL, P = 0.001), high-density lipoprotein (+6 mg/dL, P < 0.001) and low-density lipoprotein (+8 mg/dL, P = 0.052) cholesterol were observed. The glomerular filtration rate improved (+7 mL/min/1.73 m(2), P < 0.001), as did scores exploring self-reported physical and mental health (+11, P = 0.009 and +13, P < 0.001 on a 0-100 scale), neuropsychological performance (-1 pathological task, P = 0.002) and total bone mineral density (+0.03 g/cm(2), P = 0.026). There were no significant changes in CD4 cell count, bilirubin, atazanavir plasma levels, adherence and body fat distribution over time.

CONCLUSIONS:
Simplification to atazanavir/ritonavir + lamivudine was apparently safe and associated with rare virological failure, without resistance selection. This strategy deserves further investigation in a randomized trial.

[Dora]

Un altro studio di semplificazione terapeutica è stato interrotto. E ancora una volta si tratta di un confronto fra un regime terapeutico privo di NRTI (maraviroc + darunavir/r) e un regime TDF + FTC, anche questo + darunavir/r.
Si tratta dello studio - su pazienti naive, in doppio cieco e di non-inferiorità - MODERN (“Maraviroc Once-daily with Darunavir Enhanced by Ritonavir in a New regimen").

Paul Sax, nel darne notizia, elenca una serie abbastanza impressionante di studi su regimi privi di NRTI che hanno dato risultati deludenti e commenta:

• What remains unclear is why these two-drug regimens have been so disappointing. Is two drugs not enough? Or maybe just the two drugs tested to date in these clinical studies? Is there something magic about the NRTIs? Or certain NRTIs? (One vote could be for 3TC or FTC, which have been part of every truly great HIV regimen since the late 1990s.) Do the benefits in bone density for the NRTI-sparing strategies outweigh the lesser virologic activity? (My opinion — no.)
  
  Regardless, HIV clinicians and researchers eagerly await the result of two completed but not yet presented clinical trials — the fully-powered NEAT study comparing RAL to TDF/FTC (both with DRV/r), and the GARDEL study, comparing 3TC to NRTI/3TC (both with LPV/r).
  
  Until then, one should be using NRTI-sparing therapies as initial treatment only in highly select circumstances — and even then, why not include 3TC or FTC?