Trial su HDACi per eradicazione_Lewin/Margolis vs Clements 2

[Dora]

siliciano è cattivo, cattivo, cattivo!

No, no, no! Il cattivo è Liang Shang, lui sì che è cattivissimo.
Siliciano sarà pure il primo della classe che corregge gli altri rendendosi odioso, ma onestamente io non so che cosa ci voglia ancora per capire che quando lui dice "ehm ... err ..." bisogna solo tacere, ascoltare e prendere appunti.

Allora: bisogna dare l’HDACi per molto più tempo per ottenere una riattivazione efficiente del virus e poi si scopre che la riattivazione è un processo reversibile, perché appena cessa la pressione del farmaco il virus se ne torna a dormire.

E tutti noi in coro gridiamo: Cosa aspettano per condurre un trial clinico con l'HDAC somministrato per 1 mese 2 mesi 4 mesi.. 8 mesi.. ... ?

Mah ... per me il problema grosso è la novità di quest'ultimo lavoro: tu hai un bell'aumentare le dosi e prolungare i tempi di somministrazione del vorinostat (con tutte le tossicità e i rischi di mutagenesi connessi), ma a che ti serve se il virus se ne torna immediatamente in latenza appena smetti di dargli il pungolo dell'HDACi?!
L'abbiamo visto con i trial sia di Margolis, sia della Lewin: trovi tracce di riattivazione nelle cellule, ma di vero e proprio virus sveglio e riattivato da spazzare via con la ART niente.

A misera consolazione, fra i 17 HDACi testati da Siliciano non ho visto elencata la romidepsina. Il panobinostat però sì.

[Dora]

L'aggiornamento portato al CROI sui due trial sul [divbox]vorinostat[/divbox], quello di David Margolis e quello di Sharon Lewin, è miseramente contenuto in un abstract e in un poster.

Vediamo prima il poster di Margolis: #435LB HIV-1 Expression within Resting CD4 T-Cells Following Multiple Doses of Vorinostat In Vivo.
Si tratta dell’ampliamento di un abstract che Margolis ha presentato al workshop sui reservoir di Miami lo scorso dicembre (Translational Challenges in Targeting Latent HIV Infection), dove – a parte la bella conferma che il vorinostat era stato ben tollerato dai pazienti – già si anticipavano i risultati abbastanza scoraggianti che sto per raccontare. Era una ratifica di quanto già sapevamo, quindi a dicembre non ne avevo scritto.

Nel trial di due anni fa, Margolis aveva somministrato una singola dose di vorinostat ai suoi pazienti con viremia soppressa dalla ART e aveva osservato una sovra-regolazione nell’espressione dell’HIV RNA all’interno dei CD4 quiescenti. Quel che si è riproposto di capire in questa ricerca è

• [divbox]• la capacità del vorinostat di distruggere la latenza se somministrato in dosaggi ripetuti;
  • quale può essere uno schema di dosaggio ottimale;
  • quali sono gli effetti di una esposizione ripetuta al vorinostat sui meccanismi dell’ospite che contribuiscono all’espressione del virus.[/divbox]

Quei suoi pazienti che avevano ricevuto una singola dose di vorinostat e nei quali era stato possibile misurare un aumento dell’HIV RNA associato ai CD4 quiescenti, hanno accettato in seguito di fare altri cicli di vorinostat: 400 mg al giorno dal lunedì al mercoledì per 4 settimane, seguiti da una pausa di 4-8 settimane e poi da altri 4 cicli settimanali.



Sono stati misurati la concentrazione di vorinostat nel siero, l’acetilazione istonica nelle PBMC, l’HIV RNA associato alle cellule, l’HIV DNA cellulare totale e la quantità di virus presente nelle cellule quiescenti. Inoltre, prendendo tutti i dati disponibili sul vorinostat, è stato usato un modello di farmacocinetica di popolazione per predire il corretto dosaggio individuale del farmaco.

Si è osservato che dosaggi ripetuti davano effetti simili a quelli di una singola dose (mica tanto incoraggiante):



Dopo più dosaggi l’acetilazione istonica aumentava un po’ (ma proprio pochino):



In alcuni pazienti si è avuto un modesto aumento dell’HIV RNA associato alle cellule (ma molto modesto):



Può crearsi una tolleranza al vorinostat (non proprio una bella cosa):



Queste le mestissime conclusioni di Margolis:

• [divbox]• Una prima dose di vorinostat distrugge la latenza dell’HIV, ma a ciò segue un periodo refrattario di più di 24 ore, che può ridurre la risposta del virus all’azione dell’HDACi.
  • L’infezione latente nei CD4 quiescenti non è stata ridotta in modo significativo.
  • Se si vorranno usare gli HDACi per distruggere l’infezione persistente, sarà bene capire nei dettagli la cinetica degli effetti degli HDACi medesimi sulle funzioni cellulari dei pazienti.
  • Si sta facendo una analisi dell’espressione genica per capire la complessa cascata di eventi che seguono l’esposizione in vivo al vorinostat.[/divbox]

Ed ora l'abstract della Lewin, che ci anticipa qualcosa di quelle analisi sull’espressione dei geni coinvolti quando si somministra un HDACi per distruggere la latenza dell’HIV cui ha fatto cenno Margolis: #140 Effect of Vorinostat On Host Gene Expression in HIV Infected Patients On Antiretroviral Therapy.

Dal trial fatto a Melbourne su persone con viremia soppressa dalla ART si è visto che, somministrando il vorinostat, si aveva un aumento dell'RNA virale (unspliced) associato alle cellule. Non si conoscono, tuttavia, gli effetti del vorinostat sulla regolazione dei geni dei pazienti, né la relazione che questi cambiamenti possono avere con l'efficacia nell'attivazione della trascrizione del virus. L'obiettivo di questo studio era dunque determinare gli effetti di più dosi di vorinostat (400 mg al giorno per 14 giorni) sull'espressione genica dei 20 partecipanti al trial.

L'espressione genica è stata pertanto analizzata subito prima della partenza del trial, poi il 1° e il 14° giorno, e infine dopo la cessazione del vorinostat (l'84° giorno). E quel che si è visto è stata una chiara differenza rispetto al basale nell'espressione genica di tutti i pazienti, in ogni momento in cui questa è stata valutata. Il 1° giorno c'è stata una chiara risposta in 7 pazienti su 20: una notevole sovra-regolazione dei geni coinvolti nella trascrizione, nel rimodellamento della cromatina, nella sopravvivenza della cellula. Così come si è vista una sovra-regolazione dei geni coinvolti nella regolazione della latenza dell’HIV. L’attività di trascrizione associata con il rimodellamento della cromatina è scomparsa entro il 14° giorno in tutti i pazienti, ma ancora fino all’84° giorno si è potuta riscontrare una persistente espressione genica. Il 14° giorno i geni che presentavano una maggiore espressione differenziale erano quelli associati alla riduzione dello stress ossidativo/infiammazione e quelli associati alla riparazione del DNA.

Che cosa ne ha concluso Sharon Lewin?

• [divbox]1. Che il vorinostat ha certamente degli effetti sulle proteine virali e sui geni dei pazienti – effetti che possono avere un impatto sulla potenza di riattivazione del virus latente (questo la Lewin l’aveva detto a Miami).
  2. Che gli effetti del vorinostat sulla cromatina si verificano subito, entro il primo giorno e dopo la prima dose (e questo mi pare confermi quel che aveva visto Margolis nel suo trial “one shot”).
  3. E che dopo 14 giorni di somministrazione continua intervengono dei meccanismi compensatori, che portano alla repressione della trascrizione e alla sopravvivenza delle cellule.[/divbox]

Questi risultati saranno utili se verrà impostato un nuovo trial per testare la capacità del vorinostat di distruggere il reservoir.


L’impressione che io traggo da questi due abstract è che Lewin voglia continuare, Margolis no.

[nordsud]

l 'impressione che ho io ?

Da una parte qualcuno ha proclamato la creazione della vita artificiale ( un DNA inventato di sana pianta aminoacido dopo aminoacido ) e da una parte non riescono nemmeno a trovare una tecnologia sofisticata abbastanza per "contare" il virus esistente all'interno del corpo umano.
Le due cose stridono e tanto.... da profanissimo ritengo che creare una vita artificiale sia enormemente più difficoltoso che cercare tracce di virus all'interno delle cellule o del corpo umano.

Qualcosa non mi torna... O sono "scemi" tutti coloro che "sprecano" il loro tempo lavorando sull'HIV o quelli del gruppo Craig Venter sono titolari di una tecnologia avanti di 2 generazioni..o tutti raccontano palle..

[ciccio]

Certe volte questi dubbi sulla ricerca mi vengono anche a me, cioè si sente ogni anno di scoperte e passi avanti in qualsiasi campo....qualsiasi.....e poi entrando nel nostro forum e girando su internet rimango sempre sconcertato, anni di ricerche e ricerche e alla fine le soluzioni che si usano sono sempre le stesse da decenni, cambiano i nomi ma alla fine i principi attivi e la tipologia del trattamento e sempre la stessa, riducono 3 pillole in una sempre con le stesse sostanze e parlano di passi avanti, e poi ti guardi in giro e tutto il mondo va avanti tranne per quello che riguarda noi, ricerche su ricerche, soldi su soldi e alla fine siamo sempre dove eravamo 15 anni fa, e questo che non riesco a capire; ok capisco che per una cura è difficile, ma può essere che oltre alle solite pillole del cazzo non riescono a trovare nulla di meglio con tutti i soldi che spendono

[stealthy]

Non siamo fermi a 15 anni fa! Siamo avanti! Forse non ti rendi conto che prima si dovevano assumere non 2-3 pillole ma di più e spesso 2 volte al giorno al punto da essere costretti a girare con le pillole in tasca. Alcune andavano tenute in frigo e questo era un grosso handicap, tipo Norvir fino a 4 anni fa andava tenuto in frigo.
Le scelte terapeutiche sono aumentato e questo ha dato possibilità alle persone, che hanno fallito le altre classi, ti riprendere la terapia.

negli ultimi anni sono uscite anche classi di farmaci completamente nuovi.

Quindi non è una bella cosa dire che siamo fermi a 15 anni fa.

[alfaa]

Quoto stealthy! Ragazzi informatevi bene ma che fermi da 15 anni?
Per non parlare della differenza di effetti collaterali...

[ciccio]

Ragazzi scusate per il mio colpo di nervi, ma in questo periodo la serenità non mi appartiene, susate se ho detto cavolate ma non riesco a darmi pace che nel 2014 devo essere costretto a prendere pillole ogni giorno, perché ovunque vedi passi avanti stili di vita che vanno a semplificarsi, e per quanto riguarda noi l'unico modo per controllare questa <edit automatico> di malattia e riempirci di medicinali che alla fine col passare del tempo ci autodistruggono, cioè l'unica cosa che si fa è tamponare il virus e sperare che crei meno problemi possibili nel lungo andare. Cioè si campa con la speranza di stare bene però sempre con apprensione, e questo che odio:( un abbraccio grande grande a tutti e che il futuro ci sorrida prima o poi

[nordsud]

Non siamo fermi a 15 anni fa! Siamo avanti! Forse non ti rendi conto che prima si dovevano assumere non 2-3 pillole ma di più e spesso 2 volte al giorno al punto da essere costretti a girare con le pillole in tasca. Alcune andavano tenute in frigo e questo era un grosso handicap, tipo Norvir fino a 4 anni fa andava tenuto in frigo.
Le scelte terapeutiche sono aumentato e questo ha dato possibilità alle persone, che hanno fallito le altre classi, ti riprendere la terapia.

negli ultimi anni sono uscite anche classi di farmaci completamente nuovi.

Quindi non è una bella cosa dire che siamo fermi a 15 anni fa.

I farmaci saranno usciti recentemente ma i primi passi per arrivare a questi farmaci risalgono agli anni 90, inibitori integrasi compresi... che avevano subito uno "stop" per qualche anno per poi ripartire.
La ricerca di base ( che a sua volta pesca dalle conoscenze precedenti per certi aspetti ) che ha portato a tutti i farmaci attuali ha come minimo 20 anni.

Quello che volevo sottolineare era il tono trionfale per la scoperta della vita artificiale ( che consiste in qualcosa di più che trovare enzimi o molecole antivirali ) con il fatto che non sanno nemmeno contare il virus presente nelle cellule.( i due trapiantati SFORTUNATI sembravano completamente liberi da ogni traccia virale.. e se consideriamo che dopo 1.000.000 di cicli PCR chiunque può vedere perfino gli elefanti rosa.. siamo messi malissimo .. difatti alcuni "vedono" tracce di hiv anche negli esami di Timothy Brown... più o meno come il mago Otelma vede il futuro nei fondi del caffè..)

[Dora]

Quello che volevo sottolineare era il tono trionfale per la scoperta della vita artificiale ( che consiste in qualcosa di più che trovare enzimi o molecole antivirali ) con il fatto che non sanno nemmeno contare il virus presente nelle cellule.( i due trapiantati SFORTUNATI sembravano completamente liberi da ogni traccia virale.. e se consideriamo che dopo 1.000.000 di cicli PCR chiunque può vedere perfino gli elefanti rosa.. siamo messi malissimo .. difatti alcuni "vedono" tracce di hiv anche negli esami di Timothy Brown... più o meno come il mago Otelma vede il futuro nei fondi del caffè..)

Capisco bene la tua delusione e la tua stanchezza, perché in questi ultimi due anni la ricerca legata alla cura è stata avara di risultati esaltanti. Abbiamo assistito al fallimento del trapianto dei due pazienti di Boston e abbiamo visto in che modo deludente sono terminate tutte le sperimentazioni sui farmaci anti-latenza. I vari vaccini terapeutici in fase II, quando si sospende la ART, per ora di controllo sulle viremie ne danno pochino e pure i CD4 modificati di Sangamo non sembrano quello che speravamo nel 2009-2010. Se a questo uniamo le bastonate che Siliciano ha dato alle illusioni di tutti in almeno tre lavori fondamentali, credo che a nessuno potrebbe venire in mente di usare i toni trionfalistici della "eradication summer 2009".
E infatti nessuno li usa. Li usano solo i giornali, quando esaltano qualche baggianata spacciandola per groundbreaking research e qualche cretinetti in delirio nazionalistico, ma nessuno degli scienziati di un qualche valore si permette di usarli. Anzi, direi che l'umore generale espresso dal CROI su questo tipo di ricerche (certo, non su quelle sull'HCV, che stanno avendo un momento di gloria) è più che mai improntato alla cautela e non c'è stato ricercatore che non abbia sottolineato quanto ancora non sappiamo, piuttosto che gloriarsi di quante cose abbiamo imparato.
Io ho l'impressione che abbiano fatto tutti un bagno di realtà e mi auguro che da questo e dalle molte collaborazioni che sono nate in questi ultimi anni possano arrivare nuove idee e nuovi risultati.
Quello che ho intenzione di fare è di continuare a stargli con il fiato sul collo.

[Dora]

Al congresso AIDS 2014, che inizierà fra una decina di giorni, Sharon Lewin sarà la padrona di casa e saranno presentati ben 3 studi specificamente dedicati al vorinostat:

• - Multidose vorinostat in HIV-infected individuals on effective ART leads to an increase in regulatory T cells but no change in inducible virus or HIV-specific T cells (S.R. Lewin);
  - Modeling the effects of vorinostat in vivo on activation of latent HIV-infection (S.R. Lewin);
  - Preliminary assessment of the neurocognitive effects of vorinostat administration in HIV eradication (D. Margolis).

(Ci sarà anche un lavoro dei danesi che stanno sperimentando panobinostat e romidepsina, ma non sarà esclusivamente sul SAHA: HDAC inhibitors modulate innate immune responses to HIV by altering IFI16 localization and IFN signalling in macrophages.)

Io mi chiedo che effetto farà sul congresso, o almeno su quella parte del congresso dedicata agli studi su cura/eradicazione, un lavoro della Case Western Reserve University uscito fresco fresco sul Journal of Virology, che non sarà presentato a Melbourne, ma che fin dal titolo promette di aleggiare come un fantasma sulla testa di chi sta sperimentando il vorinostat su esseri umani: The histone deacetylase inhibitor vorinostat (SAHA) increases the susceptibility of uninfected CD4+ T cells to HIV by increasing the kinetics and efficiency of post-entry viral events.

Detto molto brutalmente: è vero che si è visto che il vorinostat riesce a indurre la trascrizione del virus latente (più nei modelli cellulari che in vivo, per la verità). Ma che cosa succeda quando lo si somministra a persone in terapia antiretrovirale, cioè se inducendo la trascrizione del virus non si finiscano con l’infettare nuove cellule, resta una questione ancora da capire: potrebbe non esserci una perfetta aderenza alla ART, potrebbero svilupparsi delle resistenze, e poi c’è sempre aperta la questione dei “santuari farmacologici”, quei luoghi – soprattutto nel tessuto linfatico – in cui la penetrazione dei farmaci è peggiore e raggiunge una concentrazione subottimale. Che accade, in quei casi, se si risveglia del virus latente nei reservoir?

Quel che John Tilton, Mark Lucera e colleghi di Cleveland hanno indagato è dunque l’effetto del vorinostat sulla suscettibilità all’HIV delle cellule non infette. Per far questo hanno usato delle linee cellulari e quel che hanno dimostrato in questo studio è

• [divbox]1. CHE IL VORINOSTAT AUMENTA IN MODO MOLTO SIGNIFICATIVO (“dramatically” – scrivono) LA SUSCETTIBILITÀ DEI CD4 AD ESSERE INFETTATI DALL’HIV;
  2. CHE QUESTO AVVIENE IN FUNZIONE DELLA DOSE E DEL TEMPO DI SOMMINISTRAZIONE DEL FARMACO;
  3. CHE AVVIENE INDIPENDENTEMENTE DAL TROPISMO DEL VIRUS (cioè se il virus prediliga il corecettore CCR5 o il CXCR4);
  4. E, INFINE, CHE LA SOMMINISTRAZIONE DI VORINOSTAT PROMUOVE LA REPLICAZIONE VIRALE in un test usato per valutare la diffusione dell’infezione.[/divbox]

Il meccanismo attraverso cui il vorinostat esercita questa azione nefasta non tocca la fase di fusione del virus con la cellula, quanto piuttosto tutti gli eventi che si verificano quando ormai il virus è entrato nella cellula – infatti, migliora l’efficienza della trascrizione inversa e dell’integrazione. Inoltre, migliora l’efficienza della formazione dei circoli 2-LTR (che sono convenzionalmente accettati come prova che l’HIV sta attivamente replicando).
In sostanza, si è visto che il vorinostat (come in generale gli HDACi - e questo sarà da approfondire) ha la capacità di stimolare un’infezione produttiva dei CD4 secondo un meccanismo diverso dai meccanismi che già si conoscevano e per i quali lo si usava per svegliare il virus dalla latenza (cioè l’acetilazione istonica e la trascrizione dei long terminal repeat - LTR).

Dal punto di vista clinico, questa scoperta ha implicazioni molto pesanti, perché USARE IL VORINOSTAT SENZA AL TEMPO STESSO INTENSIFICARE LA ART PUÒ CAUSARE NUOVI EVENTI INFETTIVI, CHE PORTANO A RIFORMARE IL RESERVOIR CHE SI VOLEVA DISTRUGGERE.

Tilton, Lucera e colleghi ammettono che la traduzione in vivo di questi risultati ottenuti in vitro non è automatica, ma spiegano anche che la dose di 400 mg (cioè 335 nM) di vorinostat somministrata ai pazienti della Lewin è molto vicina ai 500 nM che nel loro studio hanno visto causare un aumento delle infezioni.
Inoltre, il fatto che in vivo la somministrazione di vorinostat non abbia fatto aumentare la viremia residua dei pazienti in ART solleva i dubbi, di cui abbiamo parlato a lungo negli ultimi tre-quattro anni, se davvero gli HDACi possano servire a distruggere il rerservoir latente.

Margolis sembra essersi tirato abbastanza fuori dal vorinostat. Vedremo se a Melbourne Sharon Lewin continuerà ad arrampicarsi sugli specchi.



*********

P.S. Qualcuno dei vecchi frequentatori del forum ricorda che, credo 4 anni fa, discutemmo a lungo di quei famosi macachi di Savarino nei quali, dopo che erano stati trattati con vorinostat, le viremie erano letteralmente impazzite, divenendo incontrollabili con la ART?
Questo mi è venuto in mente leggendo l'articolo di Tilton, Lucera e colleghi.
Ora, è vero che l'SIV che infettava quelle scimmie era un virus assai più aggressivo dell'HIV. Ma che cosa accadrebbe ai pazienti di Sharon Lewin se ricevessero dosi troppo alte di vorinostat? Gli studiosi di Cleveland dicono che i 400 mg sono già pericolosamente vicini alla soglia critica. Che garanzia abbiamo che anche a quei pazienti le viremie non vadano fuori controllo?

Non potendo postare il riferimento alla vecchia discussione, ho recuperato questo video: