efficacia della prevenzione: INESISTENTE?

[uffa2]

È apparso oggi un articolo terrificante su AIDSmap, che ribalterebbe buona parte delle convinzioni sull’efficacia delle strategie preventive del contagio.

Confesso di avere dubitato per qualche minuto sull’opportunità di tradurlo, ma poi ho riflettuto sul fatto che non sarebbe stato di certo il silenzio a impedire che questo sasso scuotesse le acque dello stagno.
Quale sia il reale valore di questo articolo è da capire, e credo che molto sia legato alle differenze demografiche, e al fatto che –non dimentichiamolo mai- negli USA la terapia antiretrovirale se la pagano i malati…

http://www.aidsmap.com/page/2856038/

Un modello indica un potenziale per un rischio sostanziale a lungo termine di contagio siero discordanti anche con i nuovi strumenti di prevenzione
Ipotesi pessimistiche anche sull'efficacia della PrEP, del trattamento antiretrovirale e dei preservativi
Michael Carter , Gus Cairns
Pubblicato il: 27 Maggio 2014

Un modello matematico, derivato dalle conoscenze circa l'efficacia di diverse strategie di prevenzione, indicherebbe che, sulla base di questi dati, il rischio di trasmissione dell'HIV da una persona HIV+ a un partner HIV-negativo in una coppia sierodiscordante potrebbe ancora essere sostanziale su un periodo di dieci anni.
Gli autori hanno stimato il rischio di trasmissione sessuale del virus HIV nel corso di un anno e di dieci anni per le coppie omosessuali ed eterosessuali. Il rischio per le coppie eterosessuali è stato modellato separatamente a seconda se era il partner maschio o femmina ad essere infettato dal l'HIV. Gli autori, nell'edizione online di AIDS , sottolineano che il loro modello non indica il rischio effettivo di contagio. "in altre parole, questo modello non è stato progettato per predire il rischio di trasmissione effettivo nelel coppie sierodiscordanti nel corso di una relazione pluriennale. L’intento degli autori è quello di sottolineare come il rischio si accumuli nel tempo quali che siano le strategie di prevenzione e mostrare le differenze relative tra le strategie".

La terapia antiretrovirale è l'intervento con maggiori probabilità di ridurre il rischio di trasmissione sessuale del virus HIV in queste coppie, ma anche con la terapia antiretrovirale per i partner che vivono con l'HIV, il modello calcola che il rischio di trasmissione a dieci anni, in coppie gay è del 25%, con un rischio del 2% per le coppie eterosessuali.
L'unico modo di ridurre ulteriormente il rischio di trasmissione è di usare una combinazione realistica di interventi di prevenzione.

" modeste probabilità di trasmissione dell’HIV per via sessuale si traducono in considerevoli rischi cumulativi nel tempo," commentano gli autori. "Nelle coppie sierodiscordanti, in particolare quelle che praticano il sesso anale, alcune strategie (tra cui l'uso costante del preservativo) potrebbero non fornire sufficienti livelli di protezione per un tempo prolungato, quando usate da sole."

Lo studio ha una serie di limitazioni. Gli autori riconoscono che non considerato se il partner in terapia antiretrovirale ha raggiunto la soppressione della carica virale. Hanno usato inoltre stime pessimistiche dell’efficacia di varie strategie di prevenzione.
Il modello assume le seguenti riduzioni del rischio: 80% con l'uso costante del preservativo; Il 54% dalla circoncisione del partner maschile in una coppia eterosessuale; 73% per la PrEP in coppie eterosessuali; 44% per la PrEP in coppie gay; e il 96% quando la terapia antiretrovirale viene utilizzata dal partner con l'HIV.
Il modello assume inoltre che la circoncisione maschile riduce il rischio di HIV del 73% per il partner HIV-negativo in un rapporto omosessuale in cui il partner è esclusivamente attivo per l'intero periodo di dieci anni, ma le indagini anche su uno anno suggeriscono che non più di un quinto degli uomini HIV-negativi mantengono esclusivamente questo ruolo e che uno su sette sono esclusivamente passivi: quasi tutti gli studi dimostrano che la circoncisione non ha alcun effetto protettivo negli uomini omosessuali in generale.
Il modello presuppone inoltre che le coppie facciano sesso penetrativo sei volte al mese.
Un notevole rischio di trasmissione di HIV è rimasto quando le coppie facevano affidamento su una sola strategia di prevenzione.
Per gli uomini gay, l’uso esclusivo del preservativo è associato a un rischio di trasmissione dell'HIV del 13% in un anno, che raggiunge il 76% in dieci anni. Quando la terapia antiretrovirale è l'unico metodo di prevenzione usato c'è un rischio di trasmissione di 3% su un anno, pari a un rischio del 25% in dieci anni.
Una strategia di terapia antiretrovirale con i preservativi, PrEP, circoncisione e niente sesso anale ricettivo per il partner HIV-negativo è stata necessariA per ridurre il rischio di un anno al 0,1% e il rischio di dieci anni al 1%.
Per le coppie eterosessuali con un partner maschile HIV-negativi, il rischio di trasmissione con l'uso costante del preservativo era 1% su un anno e del 11% in dieci anni. I rischi uno e dieci anni, con la sola terapia antiretrovirale erano 0,2% e 2%, rispettivamente. Il rischio associato solo con la PrEP è stato del 2% su un anno e del 15% in dieci anni. La combinazione di terapia antiretrovirale, preservativi, PrEP e circoncisione riduce il rischio allo 0,01% su un anno e allo 0,1% in dieci anni.
Nelle coppie eterosessuali in cui la partner femminile era HIV negativa, l'uso costante del preservativo da solo portava a un rischio di trasmissione a un anno dell'1% e un rischio dell'11% a dieci anni. La terapia antiretrovirale da sola è stata associata con un 0,2% e un 2% di rischio rispettivamente a uno e dieci anni. Una combinazione di terapia antiretrovirale, preservativi e PrEP ha ridotto i rischi di uno e dieci anni rispettivamente allo 0,05% e 0,5%.

È importante notare che questo modello utilizza le ipotesi più pessimistiche circa l'efficacia. L'efficacia del 44% della PrEP negli uomini omosessuali, per esempio, si è basata su uno studio in cui il 50% dei partecipanti non aveva assunto del tutto la PrEP, e alcuni più recenti studi sulla PrEP hanno mostrato alti livelli di aderenza sufficiente . L'efficacia del 96% per la terapia HIV si basa sullo studio HPTN052 in cui quella trasmissione da un partner in proveniva da una persona che aveva appena iniziato il trattamento e non aveva ancora raggiunto la soppressione della viremia. Inoltre, alcune analisi sull’uso del preservativo suggeriscono che l'efficacia possa essere migliorata con il supporto comportamentale.

Il modello utilizzato infine potrebbe essere basato su dati già obsoleti. Recentemente, lo studio PARTNER ha mostrato che non c’era trasmissione di HIV nelle coppie - gay ed etero- quando il partner sieropositivo stava assumendo la terapia antiretrovirale e aveva una carica virale non rilevabile . I risultati finora prevedono che nello scenario più pessimista probabile, il rischio di trasmissione di dieci anni con il sesso anale è del 10%.

[Rivoluzione]

Bah, mi lasciano molto perplesso queste argomentazioni. In primo luogo - io non capisco assolutamente nulla di statistica - qualcuno può spiegarmi che senso logico ha dire che, di anno in anno, la percentuale di rischio si somma? Immagino che sia un mio limite concettuale, ma il valore di una percentuale di rischio non dovrebbe rimanere lo stesso in ogni momento dell'arco di tempo preso in considerazione? Seconda cosa, alcune approssimazioni mi sembrano davvero pesanti: assumere l'indifferenza dei pazienti in terapia rispetto all'abbattimento della carica virale falsa notevolmente il risultato, non credete?

Comunque, speriamo che si trovi presto la cura, ad elaborare le strategie di prevenzione si rischia davvero di impazzire.

[sonounatigre]

ieri, o l'altro giorno, girava sui siti di informazione generalista una citazione di Jeremy Farrar che all'Indipendent dichiarava "possibile nuova epidemia nei prossimi vent'anni". ma almeno citava (chiaramente quello andava cercato nel dettaglio, e non nei rilanci delle agenzie o dei singoli siti che mediamente nella colonna di destra tengono le photogallery di tette al vento) studi in cui veniva menzionata come fattore cruciale l'aderenza terapeutica.

non mi sembra che questo articolo ne faccia menzione (vado poi a leggermelo in inglese), e come poi diceva giustamente uffa il campione in studio è un po' "biased".
nemmeno io poi capisco l'affermazione sulla "somma della percentuale di rischio". da un lato è lapalissiano. nel tempo, qualunque rischio si somma, anche quello di essere invasi dai marziani.
dall'altro, fare statistiche "ex-post" è ben facile, a seconda di quello che vuoi osservare troverai sempre un insieme di studio che conferma l'ipotesi.
insomma: la profilazione del campione è tutto, in statistica.
come ci insegnano anche (OT, scusate) i disastrosi exit-poll delle nostrane agenzie di sondaggi, roba che dovrebbero andare a lavorare nelle miniere di zolfo...

l'aspetto comunque da rilevare è che l'attenzione va tenuta sempre ben desta - e i dati (ben più seri e affidabili) sulle modalità di contagio e sulle fasce di età negli ultimi anni sono ben preoccupanti.

[Dora]

Comunque, speriamo che si trovi presto la cura, ad elaborare le strategie di prevenzione si rischia davvero di impazzire.

Ooohhh ... è questo il punto!
Si possono contestare i modelli, il modo in cui vengono formati i campioni e le proiezioni che su di essi si basano, ma il fatto che la prevenzione come è stata impostata finora funzioni pochino ce lo dicono le continue nuove infezioni. E anche sommando strategie preventive diverse (ART + condom; condom + PReP o quel che vogliamo), la vera questione è che si deve arrivare a una cura.
Adesso, per favore, andatelo a dire alle associazioni italiane, che fanno della prevenzione la loro raison d'être, puntano il loro residuo prestigio (sì, vabbè, passatemelo) su un vaccino che non è un vaccino e della cura non parlano mai (un'ipotesi sul perché non parlino di cura io l'ho fatta e ho pure avanzato una sommessa proposta, ma so che nessuna associazione si darà la pena di rispondermi).




L'articolo di cui parla il post di Michael Carter e Gus Cairns è uscito su AIDS e solo l'abstract è accessibile: HIV sexual transmission risk among serodiscordant couples: assessing the effects of combining prevention strategies (se qualcuno vuole il full text, posso farglielo avere in privato).

[alfaa]

posso dire che questo studio mi sembra una cazzata?

Cioè questo studio mostrerebbe che nonostante l'uso del preservativo ( ?! ) c'è un rischio REALE E SOSTANZIALE di trasmissione?? Ma scusatemi come si trasmette l'hiv col preservativo?Ok si può rompere ma diciamo la verità quante volte capita che si rompe? A me mai successo...E se pure si rompesse saresti davvero sfigato a infettarti in quel momento di rottura,senza contare che poi ci sarebbe la prep che riduce dell'80% il rischio gia di per se bassissimo.Tutto questo senza voler considerare che la terapia che facciamo riduce quasi del 100% il rischio di contagio se pure avessimo rapporti sprotetti. Questo studio va proprio a cozzare con quello partner dove addirittura i rapporti erano sprotetti. Certe cose allarmistiche prima di pubblicarle dovrebbero ponderarle meglio perchè con dati non realistici rischiamo noi di essere allontanati come la peste,e la cosa personalmente mi irrita molto.

Ma poi questa frase "Per gli uomini gay, l’uso esclusivo del preservativo è associato a un rischio di trasmissione dell'HIV del 13% in un anno, che raggiunge il 76% in dieci anni" presupporrebbe che la rottura del preservativo sia una cosa frequente ma non mi pare proprio sia cosi...

Sto leggendo ora delle cose che non sapevo,in un articolo (non so quanto vecchio) leggo che il virus dell'hiv potrebbe passare pure col preservativo in quanto il preservativo ha fori piu grandi del virus hiv,a me pare molto,ma molto strano.E' proprio il contrario di ciò che mi hanno sempre detto i medici.

[Dora]

Sto leggendo ora delle cose che non sapevo,in un articolo (non so quanto vecchio) leggo che il virus dell'hiv potrebbe passare pure col preservativo in quanto il preservativo ha fori piu grandi del virus hiv,a me pare molto,ma molto strano.E' proprio il contrario di ciò che mi hanno sempre detto i medici.

È robaccia messa in giro da siti cattolici anni fa.

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Ora i modelli matematici che invitano alla prudenza sono due, uno francese dell'INSERM (Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale), che nasce sulla base di una review di tanti lavori, e quello americano dei CDC che ha dato inizio a questo thread.

Io capisco quanto possa essere disturbante qualsiasi studio che vada contro la tranquillità offerta dall'idea di "treatment as prevention (=TASP)", cioè contro lo Swiss Statement, la Position Paper di Lila&Nadir, la lettura dei dati ad interim dello studio PARTNER ...
Capisco che usare il condom è una gran menata e che sarebbe bellissimo poter credere a quello che Alessandra Cerioli auspicava pochi giorni fa dal palco di ICAR 2014:

• la terapia come prevenzione può essere un modo in coppie sierodiscordanti a cui viene fatto un adeguato counselling, di ritrovare l'intimità nel sesso abbandonando il condom.

Però vi invito a leggere questo post che Gus Cairns - un grande attivista inglese di lungo corso, che collabora con Nam/aidsmap.com, non una carogna di omofobo/fascista/retrogrado, che si diverte a terrorizzare la gente - ha scritto proprio oggi (non ho tempo per tradurre - magari ci penserà Uffa):


Second analysis concludes that treatment doesn't eliminate the long-term risk of HIV transmission

Gus Cairns
Published: 31 May 2014

A mathematical model that estimates the risk of HIV transmission from someone taking antiretroviral therapy reports that, on the basis of the few transmissions from heterosexual partners on treatment that have been reported, it is impossible to dismiss the risk of infection as zero.

The analysis in Clinical Infectious Diseases estimates that the highest-likely risk of HIV being transmitted is between 8.7 and 13 transmissions per 100,000 sex acts; in other words, from one in about 11,500 to one in about 7700 acts.

The researchers from INSERM (Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale) in Paris calculate that this means the accumulated risk of HIV transmission would rise to over 1% after between 195 and 389 occasions of sex.

A couple who have vaginal sex around six times a month would take two and a half years to have sex 195 times, or five and a half years to have sex 389 times. A couple having sex three times a month would take double the time; a couple having sex twelve times a month would take half the time.

This is the second recent modelling study to warn that the long-term risk from a partner on antiretroviral therapy (ART), while very much lower than from a partner not on treatment, is not negligible, especially in the long term.

The other model, developed by the CDC in the USA, calculated the one- and ten-year risks of HIV infection in heterosexual and gay couples, and the mitigating effects of ART, condom use, circumcision and PrEP, by feeding in estimates of the likelihood of transmission, and the efficacy of the different prevention methods, from various studies.

The French researchers tackled the question by searching out the few reported cases of HIV transmission within a heterosexual couple where the HIV positive person was on ART, and where the virus was unequivocally shown to have come from them. They then calculated the highest-likely probability of transmission from someone on ART based on these cases.

The researchers found six trials that were set up sufficiently well to document such cases. They identified four cases of viral transmission from a partner on ART during 2773 person-years in 1672 heterosexual, discordant couples. (An additional 182 transmissions occurred when people were not taking ART). Four of the studies took place in Africa and one each in Spain and Brazil. Between 70 and 100% of subjects were virally undetectable at various time points. At the start of the studies, sexual frequency in subjects varied from three to twelve times a month. (In contrast, the American model assumed an unvarying frequency of six times a month).

In three of these transmissions, which were proven to come from the HIV positive partner by genetic analysis, that partner had been taking ART for less than six months. In the fourth transmission the person had been taking ART for less than a year. As the Swiss Statement says that people who have had an undetectable viral load and no sexually transmitted infections for more than six months may be regarded as non-infectious, the researchers did two calculations for the likelihood of transmission risk, based on whether the transmission in that study had taken place less or more than six months after the start of therapy. This explains the two figures (8.7 or 13 transmissions per 100,000) cited.

The researchers’ calculation that the chance of transmission from a partner on treatment in a heterosexual couple would rise beyond 1% after 195 to 389 occasions of sex allows a comparison with the American model. The CDC estimated the ten-year risk of HIV transmission from a partner on ART to be 2%. According to the French researchers, the risk after 720 sex acts (equivalent to ten years in the US model) ranges from 1.85% to 3.7% - compatible with the American estimates.

The researchers argue that we may never be able to get a more precise answer for the long-term risk of transmission than this. Because transmission from someone on treatment is so rare, if the highest likely ‘true’ risk is actually one in 100,000, it would have taken the HPTN 052 study, which provided a convincing answer of at least 96% for the reduction in infections conferred by ART, 27 years to establish such a fact.

This current study tells us nothing about the risk of transmission within a gay couple. The American analysis suggests that the long-term risks are very much higher for gay men simply because the risk of transmission via anal sex, where the negative partner is the receptive one, is 18 times higher than in vaginal sex. But we do not know if a partner on ART is 18 times more infectious because no completely undisputed and verified transmission from a partner on ART in a gay couple has been documented.

It is important to note that both the American and French analyses are deliberately establishing the most conservative scenarios in the interests of prevention policy. The true likelihood of a person on fully-suppressive ART transmitting the virus may be much closer to zero than these figures suggest. Nonetheless, the ten-year risk is not negligible, and should spur further research into even more prevention methods.

Reference

Supervie S et al. Heterosexual Risk of HIV Transmission per sexual act under combined antiretroviral therapy: systematic review and Bayesian modelling. Clinical Infectious Diseases, early online edition.See abstract here.

[alfaa]

Dora il problema è che quelle percentuali che considerano l'uso del preservativo per i gay a me non sembrano essere realistiche perchè in 10 anni il 76% (era il 76? ) di rischio mi sembra alquanto assurdo. Queste percentuali si basano su ciò che la gente dice e magari la gente ha tralasciato altre cose che fa senza preservativo oppure non sempre l'hanno usato...cioè mi risulta impossibile credere che usando sempre il preservtivo in 10 anni quasi sicuramente anche il negativo si infetta...presupporrebbe ciò una rottura frequentissima del condom ma il condom non si rompe quasi mai,e se lo usi correttamente con una buona lubrificazione direi mai.

Poi ho tradotto con traduttore questo articolo e nel pezzo finale dice qualcosa tipo " probabilmente però la stima reale si attesta vicino allo zero " se non ho capito male,che poi è proprio quanto afferma lo studio partner.Inoltre il fatto che nello studio partner non ci siano state infezioni per ora qualcosa vorrà dire,ovviamente bisogna aspettare che si concluda nel 2017 e li si avranno dei dati certi però quello che ho capito io è che se non è 0 è comunque una cifra vicinissima allo zero

Poi dora in realtà quella frase della cerioli in realtà in maniera molto ma molto indiretta è espressa anche da un altro attivista in campo hiv di una famosa associazione con cui ho parlato io ,non voglio fare nomi perchè me l'ha detto in via molto informale e confidenziale e perchè in realtà anche questa persona non è proprio favorevole alla "tranquillità " della cerioli ma sostanzialmente afferma lo stesso.....Ora se sono incoscienti non lo so però spero che prima di fare queste affermazioni si documentino un minimo anche con casi concreti che hanno sotto mano ogni giorno.A me ad esempio è stato detto,in via confidenziale, che non conosce persone che si sono infettate con il partner sieropositivo che era in cura.Sto solo riportando le cose che ho sentito non prendo nessuna posizione in quanto sono anche io disperatamente alla ricerca di risposte...

[stealthy]

[...] Gli autori, nell'edizione online di AIDS , sottolineano che il loro modello non indica il rischio effettivo di contagio. "in altre parole, questo modello non è stato progettato per predire il rischio di trasmissione effettivo nelel coppie sierodiscordanti nel corso di una relazione pluriennale. L’intento degli autori è quello di sottolineare come il rischio si accumuli nel tempo quali che siano le strategie di prevenzione e mostrare le differenze relative tra le strategie".

[...]

[...]
It is important to note that both the American and French analyses are deliberately establishing the most conservative scenarios in the interests of prevention policy. The true likelihood of a person on fully-suppressive ART transmitting the virus may be much closer to zero than these figures suggest. Nonetheless, the ten-year risk is not negligible, and should spur further research into even more prevention methods.

E' importante osservare che sia lo studio americano che quello francese sottolineano deliberatamente i scenari più conservativi nell'interesse delle politiche di prevenzione. Vero che la probabilità che una persona in ART trasmetta il virus può essere vicino a zero di come questi scenari suggeriscono. Tuttavia il rischio di 10 anni non è da sottovalutare, serve a stimolare ulteriori ricercerche nel campo della prevenzione.

Ho letto entrambi gli articoli postati da Uffa e Dora.
A parte i dati che sono volutamente gonfiati, per loro stessa ammissione, mi sembra che lo studio voglia evidenziare il fatto che la prevenzione fatta negli anni, per non parlare qui da noi, non sia sufficiente a scongiurare il rischio contagio che siano essi eterosessuali o omosessuali.
E' assodato che il profilattico protegge dall'infezione ma questo non significa che possa rompersi almeno una volta in un anno perché in quel momento non avevamo il lube a portata di mano.
Sì è allarmante ma non così da diventare casti.
A me è capitato una volta che si rompesse il preservativo senza accorgermene con tanto di eiaculazione dentro, il rischio c'è stato anche se in terapia ma questo non vuol dire che la prossima volta vada per il verso giusto. Credo sia questo che vuole sottolineare lo studio.
E alla luce di questi dati sarebbe opportuno focalizzarsi sulla CURA piuttosto che sulla prevenzione anche perché oltre al uso del preservativo rimane la castità.

[alfaa]

E che faceste sthealthy? La prep o nulla essendo tu in terapia?Io di questo preservativo che si rompe ho letto spesso ma a me mai ma proprio mai successo, forse xke lo uso sempre con molto lubrificante? Boh

[stealthy]

La PEP. Avevamo usato anche noi il lubrificante ma questo non vuol dire nulla. Il lubrificante serve per entrare poi dopo non serve a niente